Рекомендации пациентам с инсультом — Инсульт

Правила и рекомендации по уходу за больными после инсульта

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи-Неврологи (код специальности 31.08.42)
  2. Врачи-Анестезиологи-реаниматологи (код специальности 31.08.02)
  3. Врачи-Кардиологи (код специальности 31.08.36)
  4. Врачи-Терапевты (код специальности 31.08.49)
  5. Врачи скорой медицинской помощи — такого кода и специальности нет
  6. Врачи-Лечебной физкультуру и спортивной медицины (код специальности 31.08.39)
  7. Врачи-Физиотерапевты (код специальности 31.08.50)
  8. Врачи общей врачебной практики (семейные врачи) (код специальности 31.08.54)
  9. Врачи-Рентгенологи (код специальности 31.08.09)
  10. Врачи клинической лабораторной диагностики (код специальности 31.08.05)
  11. Преподаватели, научные сотрудники
  12. Студенты, ординаторы, аспиранты

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню
достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества
исследований по данной проблеме (Таблица П1, Таблица П2).

https://www.youtube.com/watch?v=j2VJ5eZZU48

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Тип данных

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)

1b

Хотя бы одно РКИ

Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

2b

Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование

3

Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»

4

Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Таблица П2.Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Основание рекомендации

А

Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей
тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации,
включающих по меньшей мере одно РКИ

В

Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации

С

Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Порядок обновления клинических рекомендаций: пересмотр 1 раз в 3года.

Инсульт любого типа представляет собой сложное заболевание, которое наносит удар по основным функциям организма, включая речевой и опорно-двигательный аппарат, память и работу сердца. Узнать, что нельзя делать после инсульта, будет интересно больным, которым поставлен такой диагноз, и их родственников, планирующим график ухода за ними.

Восстановить жизненно важные функции организма можно, прилагая серьезные усилия, но этот процесс способен растянуться на годы. Согласно статистике, больные, перенесшие инсульт, восстанавливаются лишь частично, поскольку при этой патологии поражается головной мозг. Их родственникам придется подготовиться к долгому восстановлению, сроки которого напрямую зависят от типа болезни и тяжести состояния пациента.

Важно! Начальный этап лечения проходит в стационарных условиях, где больного выводят из бессознательного состояния и нормализуют гемодинамические показатели. После выписки контролировать его самочувствие должны медики и близкие родственники.

Хороший эффект дает дополнительный оздоравливающий курс в санатории или специализированном центре, где создаются подходящие условия для полноценного восстановления. Организовать выздоровление в домашних условиях после выписки гораздо сложнее, но при должном уходе примерно 85% пациентов возвращается к привычной для них жизни уже через 1,5 года. Пациент может добиться неплохих результатов, если не будет нарушать правила и выполнит все предписания врачей.

Рекомендации врачей после перенесенного инсульта

Длительность и последовательность периодов восстановления зависит от индивидуального состояния конкретного больного, изменений в сосудах и очагах поражения. Если пациент стабильно выполняет рекомендации врачей, продолжительность реабилитационного периода может сократиться.

Фазы восстановления выделяют с учетом достигнутых результатов. Ранний период занимает не менее шести месяцев, поздний длится до года, получить заметный эффект можно и спустя несколько лет. Реабилитологи выделяют 4 стадии:

  1. Первый месяц. Этот период считается самым опасным, поскольку от него зависит выживание больного. В этом время могут происходить повторные инфаркты и инсульты, фиксироваться приступы и заметное ухудшение состояния. Кружится и болит голова. Лечение заключается в устранении отека мозга, стимуляции коллатерального кровообращения и предотвращении развития осложнений.
  2. Полгода после инсульта. В ближайшие шесть месяцев больному предстоит адаптироваться к своему состоянию в психологическом плане и выработать четкий план действий. Большое значение имеет настрой пациента – если он готов сопротивляться болезни, улучшение наступит гораздо быстрее.
  3. Следующие полгода. Если на протяжении семи месяцев больной соблюдал постельный режим и диету, не отказывался принимать лекарства и исключил возможные осложнения, ему удается частично восстановить утерянные функции, в том числе речь и двигательную активность.
  4. Второй год после ишемического или геморрагического инсульта. Человек, перенесший заболевание, способен полностью вернуться к предыдущей жизни, при этом ему придется пожизненно соблюдать рекомендации врача после инсульта.

Стандартный срок реабилитации составляет три года, но все зависит от изменений в работе сердца, прогрессирования ишемии и других сопутствующих патологий, а также множества других факторов. Каждый организм индивидуален, и мозг отдельного человека имеет свои особенности, по этой причине некоторым пациентам требуется больше или меньше времени на восстановление.

Упражнения для восстановления после инсульта

Прогнозы врачей дают возможность понять, какой срок понадобится для полного или частичного восстановления жизненно важных функций. К реабилитации стоит приступать как можно раньше после стабилизации общего состояния пациента. Его родственники должны активно участвовать в лечении, следить за реализацией плана с учетом изменений, повышать нагрузки и ставить больному новые цели. Инсульт часто становится причиной множества проблем, которые возникают в ходе лечения:

  1. Паралич верхних и нижних конечностей, слабость в ногах или кистях. Чаще у больного парализует одну часть тела, при этом он может самостоятельно подниматься сидеть и даже ходить. Устранение проблемы достигается при помощи физиотерапевтического и медикаментозного лечения, после наступления видимых улучшений пациенту придется тренироваться и делать упражнения.
  2. Спазмы и повышение мышечного тонуса. Часто парализованные конечности долго остаются в одном положении, что провоцирует проблемы с подвижностью. Специалисты назначают специальные лекарства, расслабляющие мышцы, физиотерапию.
  3. Проблемы с речью. Частичное или полное логопедическое нарушение речи отмечается у всех больных, перенесших инсульт. Нередко такие пациенты утрачивают способность писать, восстановление этой функции происходит под контролем логопеда.
  4. Затруднения при глотании. Дисфагия или нарушения при глотании еды и жидкостей способны спровоцировать воспаление легких, если пища попадет в область дыхательного горла. Это происходит из-за повреждения нервов, которые участвуют в глотательной функции.
  5. Проблемы со зрением. Нередко после инсульта у пациентов сильно падает зрение, его частичная потеря обусловлена нарушением мозговых функций.
  6. Нарушения работы ЖКТ и мочевого пузыря. Недержание мочи, и запоры представляют собой главную проблему для лежачих больных. Проблемы с кишечником возникают из-за длительного нахождения в постели, их можно устранить после коррекции диеты, тренировки тазовых мышц и повышения двигательной активности.

Еще одним распространенным осложнением становится эпилепсия и нарушения психики. Пациенты с инсультом часто испытывают депрессию, им свойственна повышенная эмоциональность, тревожность, постоянная смена настроения и неспособность контролировать себя. Нарушения психики способны тормозить процесс восстановления, поэтому врачи нередко назначают специальные препараты успокаивающего действия. В период от 6 месяцев до 2 лет у некоторых больных развивается эпилепсия, требующая отдельного лечения.

После возвращения к нормальной жизни многие больные хотят большей самостоятельности, например, снова начать водить автомобиль, выйти на работу и совершать обычные и повседневные действия. К сожалению, инсульт накладывает ряд ограничений на многие виды занятий, такие запреты сильно осложняют жизнь пациента и негативно отражаются на его эмоциональном фоне. Возможность снова заниматься тем или иным видом деятельности полностью зависит от индивидуального состояния организма.

Отвечая, можно ли после инсульта заниматься спортом, многие врачи рекомендуют включать посильные и умеренные нагрузки на втором восстановительном этапе. Спорт и физическая активность восстанавливают мускульные ткани, помогают больному снова научиться управлять своим телом, укрепить работу нервной системы.

Важно! Интенсивные занятия фитнесом, посещения стандартного спортивного центра и бассейна запрещены на первых этапах восстановления. Пациенту нельзя заниматься тяжелыми видами спорта. Ему назначают специально разработанный комплекс упражнений с учетом состояния и постепенно увеличивают нагрузку.

Такие занятия должны быть регулярными, только в этом случае они принесут реальную пользу. Купание в море и плавание в бассейне в течение нескольких месяцев реабилитационного периода находится под запретом.

Легкие нагрузки положительно влияют на нервную систему, развивают сердечную мышцу, снижают возбудимость и повышают устойчивость организма к стрессам, как у женщин, так и у мужчин. Посильные упражнения положительно влияют на дыхательную систему, увеличивают объем легких и дают возможность мозгу получать большее количество кислорода.

Многих интересует, можно ли после перенесенного инсульта ходить в баню, и как парная повлияет на работу мозга и других систем организма. Врачи допускают посещение бани, но в каждом отдельном случае больному понадобится пройти обследование, включая МРТ, и получить дополнительную консультацию. Из-за возможного развития осложнений водные процедуры могут ухудшить состояние или привести к внезапному летальному исходу. В течение первого года после перенесенного инсульта походы в баню категорически запрещены.

Список литературы

АВК – антагонисты витамина К

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

Рекомендации пациентам с инсультом - Инсульт

АСК – ацетилсалициловая кислота

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

БИТР – блок интенсивной терапии и реанимации

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензин II

ВСА – внутренняя сонная артерия

ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения

ВЧГ – внутричерепная гипертензия

ВЧД – внутричерепное давление

ДВИ – диффузионно-взвешенное изображение

ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИМ – инфаркт миокарда

ИМТ – индекс массы тела

КТ – компьютерная томография

КТА – компьютерно-томографическая ангиография

МНО – международное нормализованное отношение

МОД – минутный объем дыхания

МРА – магнитно-резонансная ангиография

МРТ – магнитно-резонансная томография

Рекомендации пациентам с инсультом - Инсульт

НОАК – новые оральные антикоагулянты

ОКС – острый коронарный синдром

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ПВИ – перфузионно-взвешенное изображение

ПСО – первичное сосудистое отделение

РСЦ – региональный сосудистый центр

СД – сахарный диабет

Рекомендации пациентам с инсультом - Инсульт

СМА – средняя мозговая артерия

СМП – скорая медицинская помощь

ТГВ – тромбоз глубоких вен

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТЛТ – тромболитическая терапия

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ФП – фибрилляция предсердий

ХС – холестерин

ЦПД – центральное перфузионное давление

ЭКГ – электрокардиография

ЭЭГ — электроэнцефалография

Термины и определения

  • Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) — синдромы,
    представленные неврологическими очаговыми и/или общемозговыми
    симптомами, и/или ретинальной дисфункцией, которые не сопровождаются
    формированием инфаркта мозга по данным методов нейровизуализауции.
    Клинические симптомы внезапно развиваются и сохраняются менее 24 часов с
    последующим полным восстановлением нарушенных функций.
  • Инсульт — синдром характеризующиеся быстрым (в
    течение минут, реже часов) развитием стойких (более 24 часов) признаков
    очагового и/или общего нарушения функций головного мозга или приводящий к
    смерти при отсутствии каких-либо причин, кроме причин сосудистого
    происхождения. Данное определение охватывает все типы инсульта
    (субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние, инфаркт
    мозга и инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт).
  • Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
  • Уровень убедительности рекомендаций – отражает не
    только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и
    степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше
    пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – синдром,
который относится к преходящим нарушениям мозгового кровообращения
вследствие кратковременной (менее 24 часов) локальной ишемии мозга в
каротидной или вертебрально-базилярной системе. ТИА является неотложным
состояние требующим экстренной госпитализации пациента и выяснению
причин фокальной ишемии головного мозга. [1 – 4, 9, 10, 30, 31].
Отмечается высокий риск развития инсульта в последующие 48 часов после
ТИА [1 – 4, 9, 10].

Ишемический инсульт (ИИ) – клинический синдром,
обусловленный острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к
инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга [1 — 4].
Вазотопическая локализация инфаркта мозга связана с определенной
сосудистой системой (или определенным бассейном артериального
кровоснабжения) [1 — 4].

Постепенное или ступенеобразном нарастание
неврологической симптоматики свидетельствует о «прогрессирующем
инсульте» или об инсульте в развитии [1 — 4]. «Злокачественный»
ишемический инсульт (более 50% бассейна средней мозговой артерии)
сопровождающегося прогрессирующим вазогенным отеком мозга, который
приводит к летальному исходу заболевания в 80% случаев [1 — 4, 32].

Приложение В. Информация для пациентов

  • Рекомендована
    первоочередная транспортировка пациентов с предположительным диагнозом
    ТИА и ишемическим инсультом и предварительное информирование
    принимающего стационара [3, 8, 9, 10, 14, 17, 28]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств  — 1).

Инсульт – это острое заболевание головного мозга, вызванное разрывом или закупоркой сосуда, кровоснабжающего его.

Рекомендации пациентам с инсультом - Инсульт

Признаками инсульта считаются внезапное возникновение
слабости мышц лица или конечностей, особенно на одной половине тела,
нарушение чувствительности чаще также на одной половине, затруднение
произношения или понимания речи. В тяжёлых случаях бывает потеря
сознания.

У — улыбнуться. Улыбка может быть кривая, уголок губ с одной стороны
может быть направлен вниз, а не вверх, лицо может быть перекошено.

З — заговорить. Речь может быть невнятная, или отсутствует понимание задания.

П — поднять обе руки. Руки поднимаются не одинаково или одна не поднимается совсем.

Очень важно отметить, что все перечисленные симптомы возникают
ВНЕЗАПНО (ОСТРО)! Если пострадавший затрудняется выполнить какое-то из
этих заданий, необходимо немедленно вызвать скорую помощь, описать
симптомы и указать время начала заболевания прибывшим на место медикам.
До приезда «скорой» больного необходимо уложить удобно, голова и плечи
должны лежать на возвышение, чтобы не было сгибания, расстегнуть
стесняющую одежду, дать достаточный приток свежего воздуха. Ничего не
давать в рот, лечение больного с инсультом осуществляется только в
больнице в специализированном отделении.

Рекомендации пациентам с инсультом - Инсульт

После проведенного курса лечения в стационаре при выписке больному
рекомендуют продолжить лечение, которое включает прием препаратов, для
предотвращения повторного инсульта, и средства, способствующие
восстановлению нарушенных функций. Пациент должен неукоснительно
выполнять все рекомендации врача, который будет наблюдать его в течение
необходимого времени. При появлении каких-либо новых симптомов следует
незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

1.2 Этиология и патогенез

ТИА и ишемический инсульт могут быть следствием различных заболеваний
сердечно-сосудистой системы [1 – 4, 9, 10]. Ведущими этиологическими
факторами ТИА и ишемического инсульта, являются атеросклероз и
артериальная гипертензия, а также их сочетание. Среди других наиболее
распространенных факторов риска следует отметить заболевания сердца
(инфаркт миокарда, сердечные аритмии, пороки клапанного аппарата),
атеросклеротическое поражение дуги аорты, сахарный диабет, поражение
сосудов при системных заболеваниях соединительной ткани (системная
красная волчанка, узелковый периартериит и др.

), нарушение реологических
и свертывающих свойств крови [1 – 4, 9, 10]. ТИА и ишемический инсульт
развиваются вследствие острой фокальной церебральной ишемии. Острая
фокальная ишемия мозга вызывает определённую последовательность
молекулярно-биохимических изменений в веществе мозга, что может
приводить как обратимым, так и необратимым тканевым нарушениям (инфаркт
мозга) [1 — 4].

Степень локальных морфологических нарушений вещества
мозга зависит от величины и длительности снижения мозгового кровотока, а
также от чувствительности вещества мозга к ишемии. Зону необратимых
биохимических и структурных изменений называют ядром инфаркта, зону
ишемического поражения обратимого характера обозначают термином
«пенумбра» (ишемическая полутень).

С течением времени участки пенумбры
трансформируются в ядро инфаркта [1 — 4]. Размеры и морфологические
особенности инфаркта определяются калибром обтурированного сосуда,
наличием других нарушений кровообращения, на фоне которых сформировался
инфаркт мозга [1 — 4].  Клинические варианты ишемического инсульта
связаны с патогенетическим механизмом развития инфаркта [1 — 4, 7, 10,
17]. С учетом особенностей патогенеза ИИ выделяют несколько подтипов
ишемического инсульта (критерии TOAST) [4, 7].

Рекомендации пациентам с инсультом - Инсульт

Атеротромботический инсульт (вследствие
атеросклероза крупных артерий, включая артерио-артериальную эмболию).
Для данного типа инсульта характерны клинические признаки поражения
корковых функций, ствола головного мозга или мозжечка. Характерно
наличие в анамнезе ТИА в том же сосудистом бассейне, перемежающей
хромоты, шума при аускультации сонных артерий, снижения их пульсации.

При КТ или МРТ исследовании головного мозга выявляются очаги
ишемического поражения корковой или подкорковой локализации более 1,5 см
в диаметре. При выполнении ультразвуковых методов исследования или
ангиографии должны быть выявлены стенозы ипсилателатеральных очагу
поражения экстра- или интракраниальных артерий более 50% [1 — 4, 7].

Кардиоэмболический инсульт. Для постановки диагноза
«возможный или вероятный кардиоэмболический инсульт» необходима
идентификация хотя бы одного сердечного источника эмболии. Клинические
проявления и результаты исследований мозга при этом такие же, как и
атеротромботическом инсульте. Клинический диагноз кардиоэмболического
инсульта подтверждают наличие в анамнезе ТИА или инсульта в более чем
одном сосудистом бассейне. Необходимо исключить другие возможные
источники тромбоза или эмболии, связанные с атеросклерозом крупных
артерий [1 — 4, 7].

Лакунарный инсульт (вследствие окклюзии артерий
малого калибра). Для данного типа инсульта характерны классические
клинические проявления лакунарных синдромов и должны отсутствовать
признаки поражения коры больших полушарий. Клинический диагноз
подтверждает наличие в анамнезе сахарного диабета или артериальной
гипертензии.

При КТ или МРТ исследовании головного мозга может быть
обнаружен очаг поражения ствола мозга или субкортикальный инфаркт в
одном полушарии диаметром менее 1,5 см, в ряде случаев может быть не
обнаружено отклонений от нормы. Должны отсутствовать потенциальные
сердечные источники эмболии, и при обследовании крупных внечерепных
артерий не должен быть обнаружен стеноз ипсилатеральной артерии,
превышающий 50% [1 — 4, 7].

Инсульт другой известной этиологии. К этой категории
относятся пациенты, у которых инсульт развился вследствие более редких
причин, таких как неатеросклеротическиеваскулопатии, диссекция артерии,
мигрень, тромбофилии и т.д. У пациентов этой группы при проведении КТ
или МРТ могут выявляться признаки инфаркта мозга любого размера и в
любой области мозга. При диагностических обследованиях должна быть
выявлена одна из вышеперечисленных причин инсульта. [1 — 4, 7].

Инсульт неизвестной этиологии. К данной группе
относятся пациенты с неустановленной причиной ишемического инсульта, а
также пациенты с двумя или более возможными причинами инсульта, когда
врач не может поставить окончательный диагноз [1 — 4, 7].

1.3 Эпидемиология

Инсульт — преобладающая причина инвалидизации населения (3,2 на 1000
населения). По данным Национального регистра инсульта 31% пациентов,
перенёсших инсульт, нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой,
20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% выживших больных могут
вернуться к прежней работе [5].

Смертность от инсульта среди лиц
трудоспособного возраста увеличилась за последние 10 лет более чем на
30% (41 на 100000 населения). Ранняя 30-дневная летальность составляет
16%. По данным эпидемиологических популяционных исследований частота
встречаемости, прогноз восстановления нарушенных функций к первому и
третьему месяцу ИИ, вероятность повторного инсульта неодинакова при
разных подтипах ишемического инсульта [33].

Согласно результатам
популяционных исследований частота встречаемости
атеротромботического  инсульта составляет 16%, кардиоэмболического
инсульта-29%, лакунарного инсульта—16%, инсульта вследствие более
редких причин- 3%, инсульта неизвестной этиологии -36%. Риск повторного
инсульта в течение первых 30 суток заболевания был выше при
атеротромботическом  инсульте по сравнению с остальными
патогенетическими вариантами ИИ [33].

1.4 Кодирование по МКБ-10 [6]

G45. Преходящие (транзиторные) церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные им синдромы

G45.0 Синдром вертебробазилярной артериальной системы

G45.1 Синдром сонной артерии (полушарный)

G45.2 Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий

G45.3 Преходящая слепота

G45.4 Транзиторная глобальная амнезия

G45.8 Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы

G45.9 Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная

G45.? Сосудистые мозговые синдромы при васкулярно-церебральных болезнях (160-167)

G46.0 ? Синдром средней мозговой артерии (166,0 )

G46.1? Синдром передней мозговой артерии (166,1 )

G46.2? Синдром задней мозговой артерии (166,2 )

G46.3 ? Синдром инсульта в стволе головного мозга (160-167 )

Синдромы: ?Бенедикта, ?Клода, ?Фовилля, ?Мийара — Гублера, ?Валенберга — Захарченко, ? Вебера и др.

G46.4 ? Синдром мозжечкового инсульта (160-167 )

G46.5 ? Чисто двигательный лакунарный синдром ((160-167 )

G46.6 ? Чисто чувствительный лакунарный синдром (160-167 )

G46.7 ? Другие лакунарные синдромы (160-167 )

G46.8 ? Другие сосудистые синдромы головного мозга при васкуло-церебральных болезнях (160-167 )

Рекомендации пациентам с инсультом - Инсульт

I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий

I63.1 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий

I63.2 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий

I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий

I63.4 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий

Рекомендации пациентам с инсультом - Инсульт

I63.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий

I63.6 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный

I63.8 Другой инфаркт мозга

I63.9 Инфаркт мозга неуточненный

1.5 Классификация

малый инсульт – спонтанный, полный регресс нарушения функций в течение трех недель от начала заболевания [1 — 4].

инсульт со стойкими остаточными явлениями – нарушение функций сохраняется более одного месяца от момента дебюта заболевания [1 — 4].

средняя степень тяжести ишемического инсульта
характеризуется умеренным очаговым неврологическим дефицитом и
отсутствием общемозговых симптомов. Очаговый неврологический дефицит
соответствует по шкале NIHSS 5 — 14 баллам[1 –4, 34].

среднетяжелый инсульт связан с выраженным очаговым
неврологическим дефицитом, возможно снижение уровня бодрствования до
степени оглушения (ШКГ 13 — 15 баллов). Выражена дезориентация. У
пациента отмечается выраженная сонливость, речевой контакт существенно
затруднен при отсутствии синдрома афазии и дизартрии.

тяжелый инсульт связан с грубым очаговым
неврологическим дефицитом и выраженными общемозговыми симптомами,
снижение уровня бодрствования (ШКГ  12 баллов). В клинической
картине заболевания отмечаются дислокационные синдромы. Защитные
рефлексы, как правило, регистрируются. Контроль за функциями тазовых
органов нарушен. Реакция на боль не координирована или отсутствует.
Неврологический дефицит соответствует по шкале NIHSS ? 20баллов [1 – 4,
34].

  1. Острейший  период — первые 5 суток [1 — 4]
  2. Острый  период — до 28 суток [1 — 4]  
  3. Ранний восстановительный период — до 6 месяцев [1 — 4]
  4. Поздний  восстановительный период — до 2 лет [1 — 4]
  5. Резидуальный период (период остаточных явлений) – после 2 лет [1 — 4]

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и
    ишемический инсульт» обязательно проводить исходную оценку дыхания и
    функции легких, определение ранних признаков дисфагии (предпочтительно с
    использованием теста оценки глотания), физикальное обследование
    сердечно-сосудистой системы [9 — 14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

  • Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и
    ишемический инсульт» обязательно проводить исходную оценку функции
    глотания для выявления ранних признаков дисфагии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а) [9 — 14].

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и
    ишемический инсульт» экстренное определение уровня гликемии, количества
    тромбоцитов, показателей активированного частичного тромбопластинового
    времени (АЧТВ) и международного нормализованного отношения (МНО).
    Результаты анализов крови должны быть предоставлены в течение 20 минут
    [9 — 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и
    ишемический инсульт» с целью дифференциальной диагностики и определения
    последующей тактики лечения проведение бесконтрастной КТ или МРТ в
    экстренном порядке [2 — 4, 9 — 14]. Результаты исследования должны быть
    предоставлены в течение 40 мин. от момента поступления пациента.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1). 

3.2 Хирургическое лечение

Лечение пациентов с ТИА и ишемическим инсультом включает два основных направления: базисную и дифференцированную терапию.

Базисная терапия направлена на нормализацию
жизненно важных функций – дыхания, кровообращения, борьбу с отеком
мозга, купирование судорожного синдрома и вегетативных нарушений,
коррекцию гипергликемии и гипертермии, профилактику тромбоэмболических и
инфекционных осложнений.

Дифференцированная терапия острого ИИ
проводится в соответствии с его патогенетическим вариантом, локализацией
и объемом очага поражения головного мозга и включает реперфузию
(медикаментозную и/или с помощью интервенционной реваскуляризации),
нейропротекцию и вторичную профилактику (контроль АД, глюкозы и липидов
крови, а также применение истинных антиагрегантов или антикоагулянтов).

Один из механизмов нейропротекции направлен на прерывание быстрых
процессов некротической смерти клеток, связанных с деятельностью
глутамат-кальциевого каскада. Второе направление  нейропротекции —
уменьшение выраженности «отдаленных последствий» ишемии – окиcлительного
стресса, избыточного синтеза NO, активации микроглии, дисбаланса
цитокинов, иммунных сдвигов, локального воспаления, нарушений
микроциркуляции, трофической дисфункции и апоптоза, лежащих в основе
отсроченной смерти клеток нервной ткани.

В настоящее время
общепризнанной программы нейропротекции, доказавшей эффективность в
отношении улучшения исхода заболевания, не существует. В РФ имеется
большой эмпирический опыт применения нейроцитопротекторов при
ишемическом инсульте, для большинства препаратов этой группы успешно
продемонстрирована безопасность их применения.

  • Рекомендовано всем пациентам с ТИА и ишемическим инсультом
    проведение базисной терапии направленной на профилактику и лечение
    нарушений дыхания, системной гемодинамики, коррекцию уровня оксигенации,
    сердечной деятельности, основных параметров гомеостаза. Длительность
    базисной терапии определяется тяжестью состояния пациента [2 — 4, 9 —
    14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

  • Рекомендовано всем пациентам со снижением уровня сознания и/или
    признаках бульбарного синдрома защита дыхательных путей и респираторная
    поддержка [9 — 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 1).

  • Рекомендовано при злокачественном инфаркте СМА у пациентов в
    возрасте до 60 лет проведение хирургической декомпрессии в течение 48
    часов после появления симптомов отека мозга [3, 8, 9,10, 13, 17].

 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лечебные знания живой природы
Adblock
detector