Сердечные аритмии этиология формы методы выявления

Классификация, диагноз и лечение

В связи с отсутствием единства взглядов на патогенез многих аритмий сердца общепринятой классификации их не существует. В СССР обычно пользуются классификацией Л. И. Фогельсона с теми или иными модификациями. Сходна с классификацией Фогельсона классификация Чанга (Е. Chung, 1970).

Синусовая аритмия — непостоянство ритма сердечных сокращений, связанное с колебаниями активности синусового узла. В физиологических условиях наблюдается преимущественно у молодых людей и связана с актом дыхания (дыхательная аритмия); при повышении внутригрудного давления, то есть в начале выдоха или в результате натуживания, повышается тонус блуждающего нерва, что ведет к временному замедлению темпа сердечных сокращений.

Изредка встречается синусовая аритмия, не связанная с фазами дыхания и вызванная различными патологическими процессами в миокарде (инфаркт, миокардит, пороки сердца) и нервно-регуляторными нарушениями. Синусовую аритмию больные не ощущают. Дыхательную аритмию нетрудно распознать клинически по связи частоты пульса с фазами дыхания;

для точной диагностики синусовой аритмии иного происхождения необходимо электрокардиографическое исследование. Отмечается неравномерность интервалов между желудочковыми комплексами при нормальной конфигурации зубца Р и постоянной, находящейся в пределах нормы продолжительности интервала PQ (R). Лечение при патологических формах синусовой аритмии направлено на основное заболевание.

Синусовая брадикардии — см. Брадикардия.

Сердечные аритмии этиология формы методы выявления

Синусовая пароксизмальная тахикардия — см. Пароксизмальная тахикардия.

Синусовая тахикардия — см. Тахикардия.

Синусовая экстрасистолия — см. Экстрасистолия.

Асистолия предсердий (остановка предсердий) связана с полным подавлением активности синусового узла, отсутствием в миокарде предсердий гетеротопных очагов возбуждения и отсутствием ретроградной проводимости из желудочков в предсердия или с сино-аурикулярной блокадой. Роль водителя ритма принимают на себя центры автоматизма низших порядков.

Возникает так называемый узловой (атрио-вентрикулярный) или желудочковый (идиовентрикулярный) ритм (см. ниже). Точное распознавание затруднительно: отсутствие предсердных комплексов (зубцов Р, волн трепетания или мерцания предсердий) на обычной электрокардиограмме еще не служит доказательством асистолии предсердий (может также наблюдаться при некоторых формах атрио-вентрикулярного ритма). В сомнительных случаях прибегают к записи внутрипредсердной электрограммы.

Лечение неэффективно.

Блуждающий водитель ритма в синусовом узле. Этиология и патогенез не известны. Вероятная причина — колебания тонуса парасимпатической нервной системы, что ведет к меняющемуся порядку распространения возбуждения в области синусового узла. Электрокардиографически проявляется меняющейся в разных циклах формой зубца Р (или петли Р векторкардиограммы) при нормальном и одинаковом во всех циклах интервале PQ (R).

Рис. 1. Электрокардиограмма здорового человека

Миграция водителя ритма в предсердиях. Предположительная причина — колебания тонуса блуждающего нерва. Электрокардиографически проявляется меняющейся формой зубца Р и петли Р векторкардиограммы и изменениями интервала PQ (R) в разных сердечных циклах. Последняя черта отличает это нарушение от блуждающего водителя ритма в синусовом узле.

Пассивный гетеротопный автоматизм. В норме наиболее высокой степенью автоматизма, то есть способностью к наиболее частой импульсации, обладает синусовый узел. Чем дистальнее по ходу проводящей системы расположен очаг автоматизма, тем меньше частота его импульсации. Если активность синусового узла полностью подавлена, а также при полном перерыве проводимости на том или ином уровне роль водителя ритма принимает на себя один из очагов автоматизма низшего порядка, чаще всего атрио-вентрикулярный узел (узел Ашоффа — Тавара).

В последнее время путем записи электрограммы атрио-вентрикулярного узла и пучка Гиса было обнаружено, что сам узел не обладает автоматизмом и фактически так наз. узловые ритмы возникают либо на границе между миокардом предсердий и атрио-вентрикулярным узлом, либо на разных уровнях пучка Гиса — от его начала до разветвления. Тем не менее ритмы, возникающие в этой области, по-прежнему называют узловыми.

Выскакивающие атрио-вентрикулярные (узловые) импульсы. Если автоматизм синусового узла снижается периодически (напр., при синусовой аритмии, сино-аурикулярной блокаде, кратковременном раздражении блуждающего нерва), может наступить момент, когда частота импульсации синусового узла станет ниже, чем импульсация в области атрио-вентрикулярного узла.

Атрио-вентрикулярный (узловой, нодальный) ритм возникает при резком повышении тонуса блуждающего нерва или угнетении синусового узла, вызванном другими причинами. Клинически проявляется брадикардией, иногда появляется пульсация яремных вен, что связано с одновременным или почти одновременным сокращением предсердий и желудочков. Точный диагноз возможен только на основании анализа ЭКГ.

В зависимости от того, где расположен водитель ритма относительно атрио-вентрикулярного узла, возможны следующие изменения ЭКГ: отрицательный зубец Р и укороченный интервал PQ (R) (источник ритма — на границе предсердий и верхней части узла); отсутствие зубца Р, который накладывается на комплекс QRS и несколько деформирует его (точный диагноз возможен только на основании данных внутриполостной электрограммы) — источником ритма является начальная часть пучка Гиса (обычно обозначается как среднеузловой ритм);

отрицательный зубец Р следует за комплексом QRS (ритм исходит из нижележащих участков пучка Гиса до его бифуркации, однако по традиции его принято называть нижнеузловым). Вариантом узлового ритма считают ритм коронарного синуса; полагают, что источником этого ритма служит узел Цана, расположенный вблизи верхней части атрио-вентрикулярного узла.

Рис. 2. Выскакивающие узловые сокращения (обозначены крестиками) на фоне сино-аурикулярной блокады

Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм. При полной поперечной блокаде сердца (см. Блокада сердца), реже при подавлении активности очагов автоматизма первого и второго порядков роль водителя ритма принимает на себя та или иная часть проводящей системы или миокарда желудочков. Если подавление активности очагов первого или второго порядков кратковременно, могут возникать выскакивающие желудочковые сокращения (аналогично описанным выше выскакивающим узловым сокращениям при синусовом ритме).

На ЭКГ на фоне синусового или атрио-вентрикулярного ритма после удлиненной диастолической паузы появляется деформированный комплекс QRS, к-рому сопутствует (не всегда) инвертированный зубец Р. Собственно желудочковый ритм всегда связан с тяжелыми органическими поражениями сердца. Частота сердечных сокращений может быть достаточной для поддержания жизнедеятельности организма только в том случае, если очаг импульсации в желудочках расположен достаточно высоко. Медленный идиовентрикулярный ритм встречается в терминальных состояниях.

Диагноз всегда основывается на анализе ЭКГ.

Выделение этой группы аритмии сердца наиболее условно, так как в большинстве случаев они, по-видимому, вызваны не только появлением в миокарде очага с патологической частотой импульсации, но и наличием нарушений проводимости, а также рефрактерности, что и приводит к возникновению циркуляции волны возбуждения (см. Мерцательная аритмия, Пароксизмальная тахикардия, Экстрасистолия).

Трепетание (тахисистолия) и мерцание (фибрилляция) желудочков. Терминальные формы аритмии сердца, выражающиеся в резком нарушении (при трепетании) или полном расстройстве координации деятельности всего миокарда, обычно возникают при грубых и обширных повреждениях миокарда (например, при инфаркте) и в конечной стадии многих заболеваний сердца (миокардит, идиопатическая гипертрофия миокарда, пороки сердца).

Однако они могут иметь и функциональное происхождение: например, мерцание желудочков возникает при поражении электрическим током, в особенности если его воздействие совпадает с периодом наибольшей уязвимости миокарда в фазе его реполяризации (примерно в период вершины зубца Т). В этих случаях даже наиболее тонкие гистологические, гистохимические и электронномикроскопические исследования не выявляют в миокарде никаких изменений.

артериальное давление и пульс не определяются, тоны сердца не выслушиваются. При трепетании желудочков иногда удается определить очень частый (несосчитываемый) пульс и определить крайне низкое, несовместимое с жизнью артериальное давление. Наряду с более частой импульсацией такой тяжелейший коллапс позволяет отличить трепетание желудочков от желудочковой тахикардии (см.

Пароксизмальная тахикардия), при которой давление снижается не так резко, пульс определяется отчетливо и больные могут жить несколько часов и даже дней. Отличить мерцание и трепетание желудочков от других форм терминальных аритмий сердца можно только электрокардиографически. На ЭКГ трепетание желудочков характеризуется наличием частых (200 в 1 минуту и более) высоких регулярных волн (рис.

4), мерцание желудочков — еще более частыми волнами различной величины и формы, следующими одна за другой без всякого порядка (рис. 5). Если не предпринимаются реанимационные меры, средняя амплитуда волн мерцания постепенно уменьшается и через некоторое время наступает асистолия. Лечение — срочная электрическая дефибрилляция сердца (см. Дефибрилляция).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лечебные знания живой природы
Adblock
detector