Преэклампсия и эклампсия лекция

Режимы введения и мониторинга магния сульфата

Родоразрешение (самое эффективное лечение ПЭ).

1.При умеренной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

2.При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики РДС плода при сроке беременности менее 34 нед и перевода матери

вакушерский стационар 3-й группы.

Таблица 6

Мероприятие

Состояние

ПЭ умеренная

ПЭ тяжелая

Эклампсия

Тактика

Обследование,

Активная

тщательное

наблюдение

(возможно

амбулаторно)

Госпитализация

Для обследования

Обязательная госпитализация (в ОРИТ,

(в отделение

учреждение 3, в случае невозможности

патологии

— 2 уровня)

беременности,

учреждение 3-2

уровня)

Специфическая

Профилактика и лечение судорог

терапия

Антигипертензивная терапия

Родоразрешение

В течение 6-24

На фоне

час. (экстренно —

стабилизации

при

состояния

прогрессировании

симптомов или

ухудшении

состояния плода)

Таблица 7

22-24 нед → прекращение жизнеугрожающей беременности.

25-27 нед → пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса плода; профилактика РДС плода.

28-33 нед → пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса плода; профилактика РДС плода, подготовка к возможному родоразрешению.

≥34 нед → лечение, подготовка, родоразрешение.

1)Оценка состояния

2)Наблюдение/мониторинг

3)Обследование

4)Контроль АД: антигипертензивные средства

5)Профилактика судорог: магния сульфат

Преэклампсия и эклампсия лекция

6)Профилактика РДС плода: кортикостероиды

7)Контроль водного баланса

8)Решение вопроса о времени родоразрешения

9)Постоянная настороженность в послеродовом периоде

10)Профилактика отдаленных осложнений

Назначение через инфузионную помпу (инфузомат)

Нагрузочная (стартовая)

4-6 г в/в (16-24 мл 25% MgSO4 в течение 10-15 мин

доза

вводится шприцем медленно в течение 15 мин

Поддерживающая доза

1-2 г в час. в/в

Цель: поддержание концентрации ионов магния в

крови беременной на уровне, достаточном для

профилактики судорог

4-8 мл/час 25% раствора через инфузионную помпу

(инфузомат) вводится на протяжении 24 час. после

родов или после последнего эпизода судорог, в

зависимости от того, что было позднее

Для предотвращения повторных эпизодов судорог

может потребоваться более высокая

поддерживающая доза. 2-4 г в зависимости от веса

пациентки в течение 5-10 мин (2 г при весе {amp}lt;70 кг и 4 г

при весе {amp}gt;70 кг)

Мониторинг

Диурез ежечасно

Частота дыхания, сатурация кислорода и коленные

рефлексы — каждые 10 мин на протяжении первых

двух часов, затем каждые 30 мин

Оценка сывороточного уровня магния (если есть

-Вызвать ответственного дежурного врача — акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога;

-Оформить карту интенсивного наблюдения;

-Обеспечить в/в доступ — катетеризация периферической вены (18G);

-При умеренной гипертензии — не реже 1 раза в час;

-При тяжелой гипертензии — постоянный мониторинг;

-Продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если проводилась ранее) в прежних дозировках. В дальнейшем — корректировка по показаниям.

-Обеспечить адекватное обезболивание родов (по показаниям — медикаментозное).

-Не ограничивать рутинно продолжительность второго периода родов при стабильном состоянии матери и плода.

Таблица 6

Тромбопрофилактика

Больная с преэклампсией и эклампсией обязательно госпитализируется в стационар. Лечение должно быть начато немедленно, на месте (в приемном покое, дома в случае вызова бригады скорой помощи, в отделении).

В терапии данных осложнений беременности участвуют врач – акушер-гинеколог и врач-реаниматолог. Женщину госпитализируют в палату интенсивной терапии, где создается лечебно-охранительный синдром (резкий звук, свет, прикосновение могут спровоцировать судорожный приступ). Дополнительно назначаются успокоительные средства.

Золотым стандартом лечения данных форм гестоза является внутривенное введение раствора сернокислой магнезии (под контролем АД, частоты дыхания и сердечных сокращений). Также для предотвращения судорог назначаются дроперидол и реланиум внутривенно, возможно в сочетании с димедролом и промедолом.

Одновременно восполняют объем циркулирующей крови (внутривенные вливания коллоидов, препаратов крови и солевых растворов: плазма, реополиглюкин, инфукол, раствор глюкозы, изотонический раствор и прочее).

Управление артериальным давлением осуществляют назначением гипотензивных препаратов (клофелин, допегит, коринфар, атенолол).

В сроке беременности до 34 недель проводится терапия, направленная на созревание легких плода (кортикостероиды).

Экстренное родоразрешение показано при отсутствии положительного эффекта от терапии в течение 2-4 часов, при развитии эклампсии и ее осложнений, при отслойке плаценты или подозрении на нее, при острой кислородной недостаточности (гипоксии) плода.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Повернуть женщину на левый бок (для предупреждения аспирации дыхательных путей), создать условия, снижающие травматизацию больной, не применять физическую силу для остановки судорог, после приступа очистить ротовую полость от рвотных масс, крови и слизи. Вызвать скорую помощь.

Преэклампсия и эклампсия лекция

Внутривенно введение 2,0 мл дроперидола, 2,0 мл реланиума и 1,0 мл промедола. После окончания приступа проводят вентиляцию легких маской (кислород), а в случае коматозного состояния интубируют трахею с дальнейшим проведением ИВЛ аппаратом.

Прогноз после перенесенного приступа (комы) эклампсии и преэклампсии зависит от тяжести состояния больной, наличия экстрагенитальных заболеваний, возраста и осложнений.

Осложнения:

  • отслойка плаценты;
  • острая внутриутробная гипоксия плода;
  • кровоизлияния в головной мозг (парезы, параличи);
  • острая печеночная и почечная недостаточность;
  • HELLP-синдром (гемолиз, увеличение печеночных ферментов, снижение тромбоцитов);
  • ДВС-синдром;
  • отек легких, отек мозга;
  • сердечная недостаточность;
  • кома;
  • гибель женщины и/или плода.

Некоторые исследования при беременности

ПРЕЭКЛАМПСИЯ/ЭКЛАМПСИЯ: ВЛИЯНИЕ

НА ЗДОРОВЬЕ МАТЕРИ И РЕБЁНКА

Барковский Дмитрий Евгеньевич

Доктор медицинских наук, доцент

Запорожский государственный медицинский

университет

кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной

медицины

ПРЕЭКЛАМПСИЯ/ЭКЛАМПСИЯ

ПРОГНОЗ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА

Вероятность развития ПЭ при следующей беременности

20% для легкой степени тяжести ПЭ;

25% — для тяжелой ПЭ;

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

1-2% для эклампсии;

после перенесенного HELLP-синдрома риск более 25%.

У женщин, которые перенесли ПЭ, после беременности

повышается риск развития артериальной гипертензии,

сахарного диабета, формирования метаболического

синдрома, что, в конечном итоге, сопровождается

повышенной частотой инвалидности у этих женщин.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

Контроль артериального давления

Предотвращение судорог (во время беременности, родов и

послеродовом периоде)

Родоразрешение в срок, наиболее благоприятный для матери и плода.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Беременная и родильница с признаками тяжелой

преэклампсии подлежит госпитализации в

отделение реанимации и интенсивной терапии или

Преэклампсия и эклампсия лекция

в родильный блок.

Любые перемещения пациентки по отделению(-ям)

осуществляются только на каталке.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

Преэклампсия и эклампсия лекция

Когда начинать антигипертензивную терапию?

систолическим артериальным давлением

выше 160 мм.рт.ст.

диастолическим артериальным давлением

выше 110 мм.рт.ст.

другими признаками тяжёлой преэклампсии при более низких

показателях артериального давления

массивная протеинурия

нарушения функции печени

неудовлетворительные результаты анализов крови

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Если артериальное давление ниже 160/100 мм.рт.ст. нет

необходимости в немедленной антигипертензивной

терапии

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

Контроль артериального давления: препараты быстрого действия

Преэклампсия и эклампсия лекция

Гидралазин

Нифедипин

может приниматься перорально

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

сильная головная боль возникает чаще, чем при применении

гидралазина

Лабетолол

вводится внутривенно, обычно капельно

побочные явления возникают приблизительно в 50% случаев сильная головная боль, учащенное сердцебиение, усталость и

беспокойство

может маскировать симптомы угрожающей эклампсии

вводится внутривенно, является альтернативой нифедипину

меньше побочных эффектов

Нитропруссид натрия

Изокет

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

Метилдопа

Клонидин

вызывает сонливость в первые 48 часов приёма

единственный известный гипертензивный препарат,

без существенного влияния на ребёнка

более быстрое начало действия, чем у метилдопа

(около 30 мин)

Бета-блокаторы (окспренолол, лабеталол)

вызывают меньше побочных эффектов, чем

метилдопа

ЛЕЧЕНИЕ

10 мг — начальная доза; максимальная суточная доза – 120 мг.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Апрессин (вазодилататор миотропного действия, «Гидралазин»), возможно

использование в комбинации с β-адреноблокаторами: 25 мг – начальная

доза; максимальная суточная — 100 мг.

внутривенно, капельно в начальной дозе 0,5 мкг/кг/мин, увеличивая,

при необходимости, дозу на 0,5 мкг/кг каждые 5 мин.

Метилдопа (группа антигипертензивных препаратов центрального действия,

«Допегит»): начальная доза — 250 мг/сутки, каждые 2 дня увеличивают на

250 мг/сутки; максимальная суточная доза – 4 грамма.

Гипотензивные препараты следует назначать с большой осторожностью, так как

они отрицательно могут сказаться на снабжении кровью плаценты

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

Преэклампсия и эклампсия лекция

ЛЕЧЕНИЕ

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Контроль артериального давления: нерекомендуемые препараты

атенолола

ингибиторов ангиотензин-превращающего

фермента (АПФ)

блокаторов ангиотензиновых рецепторов

диуретиков

развитие

Преэклампсия и эклампсия лекция

острой гиповолемии

могут возникнуть опасные побочные эффекты

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

ПРОФИЛАКТИКА СУДОРОГ – ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАГНИЯ СУЛЬФАТА

Должен применятся рутинно у женщин с тяжёлой преэклампсией

Преэклампсия и эклампсия лекция

следует продолжать приём в течение последующих 24 часов

после родов или 24 часов после последнего приступа судорог

диурез

коленные рефлексы

частота дыхания

Преэклампсия и эклампсия лекция

сатурация кислорода

Менее эффективен при нетяжёлой преэклампсии: в каждом случае

— индивидуальный подход.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

У женщин, получавших магнезиальную терапию

риск

развития эклампсии был ниже на 58%

отмечалась тенденция к снижению

материнской смертности

снижалась частота преждевременной

отслойки плаценты

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

ПРОФИЛАКТИКА СУДОРОГ – Внутривенное введение магния сульфата

Начать с 4-5 г внутривенно, вводя дозу на протяжении

20 мин (16-20 мл 25% раствора).

Далее продолжать инфузию со скоростью 1-2 г/час.

Обычно терапия продолжается 24 часа после родов или после

последнего приступа судорог (в случае эклампсии).

Преэклампсия и эклампсия лекция

Следить за АД, пульсом, сознанием беременной, сердцебиением плода.

частота дыхания не менее 12 в мин;

олигурия (диурез не более 30мл/час или 100 мл за последние

4 часа);

коленными рефлексами (проверять их наличие).

Преэклампсия и эклампсия лекция

При передозировке ввести 10 мл 10% раствора глюконата кальция.

Регулирование артериального давления следует начинать обычно со

160/110 мм.рт.ст и выше, при этом следует поддерживать диастолическое

давление на уровне 90-100.

Подбор гипотензивных средств индивидуальный.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

ПРОФИЛАКТИКА СУДОРОГ – Внутримышечное введение магния

сульфата

Начать с 5 г (10 мл 25% раствора) сульфата магнезии

внутримышечно в верхний наружный квадрант каждой

ягодицы (всего 10 г).

После этого 5 г (10 мл 25% раствора) сульфата

магнезии каждые 4 часа внутримышечно в верхний

наружный квадрант ягодицы поочерёдно.

Внутримышечные инъекции болезненны и осложняются

образованием абсцессов в 0,5% случаев, поэтому

предпочтителен внутривенный путь введения.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

ПРОФИЛАКТИКА СУДОРОГ

Преэклампсия и эклампсия лекция

Для профилактики судорог следует отдавать

предпочтение магния сульфату

Внутривенный путь введения обеспечивает снижение

частоты побочных эффектов.

количество детей с оценкой {amp}gt;7 баллов по шкале Апгар на 5-ой

минуте

число детей с длительностью пребывания в отделении

Преэклампсия и эклампсия лекция

реанимации новорождённых более 7 дней.

Диазепам и фенитоин больше не должны быть

использованы как препараты «первого ряда».

ЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

Приступ СУДОРОГ – Внутривенное введение магния сульфата

Начать с 4 г внутривенно, вводя дозу на протяжении 5

мин (16 мл 25% раствора)

Далее продолжать инфузию со скоростью 1-2 г/час

(предпочтительнее – инфузоматом; или капельно).

Обычно терапия продолжается 24 часа после родов или

после последнего приступа судорог (в случае

эклампсии)

ЭКЛАМПСИЯ

Преэклампсия и эклампсия лекция

ЛЕЧЕНИЕ

Приступ СУДОРОГ – в отсутствие сульфата магния

использовать диазепам

нагрузочная доза – 10 мг в/в медленно в течение 2 мин;

если судороги возобновились, повторить нагрузочную дозу;

поддерживающая доза – 40 мг диазепама в 400 мл

физиологического раствора для поддержания женщины в

Преэклампсия и эклампсия лекция

состоянии седации, но оставляя её в сознании;

нельзя использовать более 100 мг диазепама в течение 24 часов.

Подготовить оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород)

и дать кислород со скоростью 4-6 л в минуту.

Категория

Описание категории

А

Адекватные исследования у беременных женщин не

показали какого-либо вреда для плода в первом и

последующих триместрах беременности.

В

Исследования на животных не выявили никаких вредных

воздействий на плод, однако исследований у беременных

женщин не проводилось. Или в исследованиях на животных

вредное влияние было обнаружено, но адекватные

исследования у женщин риска для плода не выявили.

С

Исследования на животных выявили вредное воздействие

на плод, но адекватных исследований у людей не

проводилось. Или исследования у человека и животных не

проводилось. Препарат иногда может приниматься

беременными женщинами по показаниям, несмотря на

потенциальный риск.

D

имеются сведения о риске для человеческого плода, но

потенциальная польза от лечения этим препаратом может

превалировать над потенциальным риском (когда нет более

безопасных препаратов или они неэффективны).

X

Исследования у человека и животных показали патологию

плода, или имеются указания о риске для плода. Вред для

плода бесспорно перевешивает потенциальную пользу

лечения этим препаратом, поэтому противопоказан

беременным женщинам.

Приложение N 3

ЛC для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ в период беременности

МОНИТОРИНГ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕКЛАМПСИИ

Преэклампсия и эклампсия лекция

Измерение артериального давления

Общий анализ крови с определением количества тромбоцитов

Коагулограмма (в том числе: время свертывания, гематокрит)

Печёночные тесты (ферменты печени – АлАТ и АсАТ, билирубин,

общий белок)

Почечные тесты (креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты

крови (калий, натрий))

Строгий контроль за диурезом (катетеризация мочевого пузыря с

почасовым измерением диуреза).

Консультация терапевта, окулиста, невролога.

первичная оценка состояния плода с помощью кардиотокографии;

ультразвуковое исследование (ультразвуковая фетометрия; определение

количества околоплодных вод);

определение биофизического профиля плода;

допплерометрия кровотока пуповинной артерии.

Если

планируется консервативное ведение родов – постоянный

электронный мониторинг состояния плода во время родов.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

в родильный блок.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

терапии

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

Гидралазин

Нифедипин

гидралазина

Лабетолол

беспокойство

Изокет

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

Метилдопа

Клонидин

(около 30 мин)

метилдопа

ЛЕЧЕНИЕ

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

атенолола

фермента (АПФ)

диуретиков

Преэклампсия и эклампсия лекция

развитие

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

диурез

коленные рефлексы

частота дыхания

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

риск

отслойки плаценты

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

4 часа);

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

сульфата

Преэклампсия и эклампсия лекция

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

минуте

ЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

эклампсии)

ЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

Уложить женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации

желудочного содержимого, рвотных масс и крови.

После судорог очистить отсосом ротовую полость и гортань (при

необходимости).

:oops:

ЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика лечения повторных судорог

Дополнительно в/в 2 г магния сульфата в течение 5 мин

увеличить дозу вводимого магния сульфата до 1,5 г или 2,0

г/час.

В случае продолжения судорог (кроме магния сульфата)

диазепам (10 мг в/в) однократно

тиопентал (50 мг в/в) однократно

с целью поддержания дыхания может понадобиться

проведений интубации

транспортировать в отделение интенсивной терапии на фоне

вентиляции под положительным давлением

ЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

Если причина судорог не

определена – ведите женщину

как в случае эклампсии и

продолжайте поиски

действительной причины.

ЛЕЧЕНИЕ

КОРРЕКЦИЯ ВОДНОГО БАЛАНСА

Нет данных, подтверждающих преимущество введения

больших объёмов жидкости

Нет рекомендаций относительно показателей диуреза,

которые необходимо поддерживать для предотвращения

почечной недостаточности

Введение жидкости должно быть ограничено до 80 мл/час

при большей водной нагрузке повышается риск развития отёка

лёгких или мозга.

ЛЕЧЕНИЕ

Родоразрешение в наиболее оптимальный для

матери и плода срок

Решение о родоразрешении должно быть

принято специалистом высокой квалификации,

как только состояние женщины

стабилизировалось

Решение о пролонгировании беременности

может быть принято только с целью повышения

шансов плода на выживание

ЛЕЧЕНИЕ

Родоразрешение является единственным эффективным

методом лечения тяжелой преэклампсии.

Роды в такой ситуации благоприятны и для матери, и

для ребенка (для ребенка – если только они не

являются преждевременными) .

Однако если осложнения в результате тяжелой

преэклампсии угрожают жизни матери, то другого

выбора, кроме родоразрешения нет, даже если у

младенца небольшие шансы для выживания.

:4U:

ЛЕЧЕНИЕ

При тяжелой преэклампсии роды должны

произойти в пределах 24 часов после

появления симптомов.

При возникновении эклампсии

(осложнений ПЭ — HELLP-синдром и др.)

родоразрешение проводится немедленно

независимо от срока беременности.

ЛЕЧЕНИЕ

Преэклампсия любой степени тяжести, возникшая в сроке

беременности более 38 недель, является показанием

Преэклампсия и эклампсия лекция

или посредством индукции родов;

или путём операции кесарева сечения (при наличии акушерских

показаний).

При легкой ПЭ в сроке беременности менее 38 недель

возможно пролонгирование беременности при

:)

динамической и тщательной оценке состояния матери и плода.

после достижения срока беременности 38 недель (и

подтверждения созревания лёгких плода);

при возрастании тяжести ПЭ;

при появлений осложнений ПЭ.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

Показания для ургентного родоразрешения (независимо

прогрессирование симптомов преэклампсии;

появление одного из угрожающих симптомов по возникновению

сильная головная боль

внезапное повышение или очень высокое кровяное давление

тошнота или рвота

боли в эпигастральной области (в правом верхнем квадрате)

нарушение зрения

гиперрефлексия

Преэклампсия и эклампсия лекция

желтушность

уменьшенное выделение мочи (моча темного цвета)

внезапный или обширный отек, в особенности в области лица или

крестца/ нижней части спины

появление признаков дистресса плода.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

Роды через естественные родовые пути предпочтительнее

оперативного родоразрешения.

При незрелой шейке провести подготовку

простагландинами Е2 или Е1 с последующей ранней

амниотомией и индукцией окситоцина на фоне

магнезиальной терапии и перидуральной анестезии.

Оперативное родоразрешение – по стандартным

акушерским показаниям (согласно Приказа №676 МЗ

Украины).

Преэклампсия и эклампсия лекция

Уход должен осуществляться в безопасной обстановке и

женщина не должна оставаться одна (т.е. без присмотра

медицинского персонала).

ЛЕЧЕНИЕ

Ведение в послеродовом периоде

Наблюдение и лечение должно быть продолжено условиях ОРИТ

совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом

Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после

родоразрешения при наличии положительной динамики

Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором

лекарственных средств с постепенным снижением доз при стабилизации

состояния

В послеродовом периоде АД не должно превышать 160/110 мм.рт.ст.

Перевод в послеродовую палату при стабилизации состояния

Выписка из отделения проводится не ранее 5 суток после

консультации врача-терапевта (при необходимости – смежных

специалистов), нормализации АД и лабораторных показателей.

Приём антигипертензивных препаратов должен быть продолжен после

:give_heart:

выписки из родильного дома с последующей коррекцией кардиологом

(или участковым терапевтом) и диспансерным наблюдением у этих

специалистов в течение 1 года после родов.

Выяснить жалобы, характерные для лёгкой, средней и тяжёлой форм гестоза, обратить внимание на:

  • патологическая прибавка массы тела (более 400 г в неделю), изменение динамики прибавки массы тела;
  • нарастание отёков;
  • зуд кожных покровов, желтушность склер;
  • заложенность носа при отсутствии признаков ОРВИ;
  • заторможенность, вялость, бессонница;
  • жалобы, характерные для фоновых заболеваний, появившихся до- и во время беременности (АГ, гипотония, СД, заболевания почек, печени и др.).

для преэклампсии:

  • головная боль, чаще в затылочной и височной областях, головокружение;
  • боли в эпигастральной области и правом подреберье;
  • тошнота, рвота;
  • резкое ухудшение зрения, пелена или мелькание «мушек» перед глазами;
  • отёки;
  • гиперестезии;
  • повышенная раздражительность, ощущение страха и др.

Собрать акушерский, гинекологический и неврологический анамнез (эписиндромы), обратить внимание на причину проведённого ранее амбулаторного и/или стационарного лечения (патологическая прибавка массы тела, отёки, протеинурия, АГ, гипотрофия плода, фоновые заболевания); срок беременности; стрессовые ситуации.

Провести объективное обследование.

Определить признаки беременности:

  • Форму, размеры, тонус матки;
  • предлежание и сердцебиение плода.

Определить клиническую форму гестоза:

  • Лёгкая форма гестоза.
  • Гестоз средней тяжести (развившийся).
  • Тяжёлая форма гестоза (прогрессирующий).

Критические формы гестоза:

  • Преэклампсия.
  • Эклампсия.
  • Эклампсическая кома.
  • HELLP-синдром (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets – гемолиз, увеличение активности печёночных ферментов, тромбоцитопения): при пальпации боль / болезненность в эпигастральной области и/или в правом подреберье, возможен диффузный характер боли, иктеричность склер и кожных покровов, тошнота, рвота.
  • Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ): тошнота, рвота, отсутствие аппетита, боли в области живота, слабость, кожный зуд, изжога; рвота «кофейной гущей»; желтуха, тахикардия 120-140 в минуту, лихорадка, олигурия и анурия, склпление жидкости в лерозных полостях, симптомы печёнорчно и почечной недостаточности.
  • Острая почечная недостаточность.

Оформить «Карту вызова СМП».

Обратить внимание на проявления преэклампсии:

  • гиперрефлексия или «судорожная готовность», наличие неврологической симптоматики;
  • психическое возбуждение или угнетение сознания;
  • гемодинамические показатели: САД более 160 мм рт. ст., ДАД более 110 мм рт. ст. на обеих руках; обратить внимание на повышение АД более чем на 20-25 мм рт. ст. от исходного уровня;
  • олигурия – диурез 600-400 мл/сутки и менее, низкий часовой диурез – менее 60 мл/час;
  • генерализованные отёки;
  • кожный геморрагический синдром в виде петехий.

проявления эклампсии:

  • Отдельные судорожные припадки.
  • Серия судорожный припадков (статус).
  • Безсудорожное течение (наиболее тяжёлое).

Оценить тяжесть состояния, выявить неблагоприятные прогностические признаки:

  • Угнетение сознания;
  • расстройства дыхания вплоть до отёка лёгких;
  • повышение АД по сравнению с исходным (до беременности) на 20-25 мм рт. ст. или снижение АД по сравнению с исходным;
  • олигурию, анурию.
  • церебральные нарушения: головная боль, гиперрефлексия, острое нарушение зрения;
  • генерализованные отёки;
  • петехии;
  • гиперрефлексии (зрачковые и сухожильные рефлексы).

Оценить возможность развития осложнения на фоне эклампсии:

  • преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;
  • ДВС-синдрома;
  • острой дыхательной недостаточности (отёка лёгких);
  • острой почечной недостаточности;
  • острой церебральной патологии (комы, ОНМК);
  • острой сердечной недостаточности;
  • отслойки сетчатки.

Установить мочевой катетер для постоянного контроля диуреза. Скорость диуреза не менее 30 мл/час.

Регистрировать ЭКГ: оценить сердечный ритм, ЧСС и др.

Мониторинг общее состояния пациентки, ЧДД, ЧСС, пульса, АД (на обеих руках), термометрия, ЭКГ в 12 отведениях, пульсоксиметрия, диуреза, термометрия, сердцебиения плода.

Препарат

Дозы, способ

Время

Примечание

применения

наступления

гипотензивно

го эффекта

Нифедипин

10 мг в табл.,

30-45 мин,

Не рекомендовано сублингвальное

внутрь

повторить

применение. Возможна тахикардия

через 45 мин

у матери. С осторожностью

применять одновременно с

сульфатом магния.

Клонидин

0,075-0,15 мг

2-15 мин

0,075 мг 3 раза в сутки,

внутрь.

максимальная разовая доза — 0,15

Возможно в/в

мг, максимальная суточная доза —

введение.

0,6 мг

Нитроглице

в/в капельно

1-2 мин

Является препаратом выбора при

рин

10-20 мг в

развитии отека легких на фоне

100-200 мл

повышения АД. САД следует

5% раствора

поддерживать на уровне не менее

глюкозы,

100-110 мм рт. ст. Нежелательно

скорость

применение более 4 часов, в связи

введения

с риском отрицательного

1-2 мг/час,

воздействия на плод и риском

максимально

развития отека мозга у матери

8-10 мг/час

Нитропрусс

в/в капельно,

2-5 мин

Используется редко, в том случае,

ид натрия

в 250 мл 5%

если нет эффекта от

р-ра глюкозы,

вышеперечисленных средств и/или

начинать с

есть признаки гипертонической

0,25 мкг/кг/ми

энцефалопатии. Эффект

н,

отравления плода цианидом и

Препарат

Форма выпуска; дозы,

FDA

Примечание

способ применения

Амлодипин

табл. 5/10 мг;

С

Имеющиеся данные недостаточны

5-10 мг 1 раз в сутки

для оценки безопасности. Может

использоваться только при

отсутствии эффекта или плохой

переносимости лечения

нифедипином.

Верапамил

табл. 40/80 мг, табл.

С

Применяется как

пролонгированного

антигипертензивный и

действия 240 мг;

антиаритмический препарат.

40-480 мг, 1-2 раза в

Имеются единичные исследования

сутки в зависимости

по применению во время

от формы выпуска,

беременности, в том числе в I

максимальная

триместре

суточная доза 480

мг/сут

Бисопролол

табл. 5/10 мг по 5-10

С

Имеющиеся данные недостаточны

мг, 1 раз в сутки,

для оценки безопасности. Может

максимальная

использоваться только при плохой

суточная доза 20 мг

переносимости лечения

метопрололом

Клонидин

табл. 0,075/0,150 мг

С

Применение возможно в качестве

максимальная

препарата третьей линии при

разовая доза 0,15 мг,

рефрактерной АГ

максимальная

суточная 0,6 мг

Фуросемид

табл. 40 мг 20-80

С

Применение оправдано, если

мг/сут

беременность осложнена

почечной или сердечной

недостаточностью

Срок беременности

Родоразрешение при тяжелой ПЭ

До 34 нед

При неэффективности проводимой

антигипертензивной и противосудорожной терапии

(нестабильное состояние женщины) или ухудшении

состояния плода (С-4)

34-37 нед

В течение 6-24-х часов после стабилизации

состояния женщины в учреждении III-й группы

(уровня) (В-3) [64]

{amp}gt;37 нед

В течение 24-48 часов (А-1b) [65]

Степень тяжести

Классификация (Tennessee

Классификация (Mississippi

(класс)

исследование)

trial)

1

Тромбоциты ≤100x109 / л

Тромбоциты

≤50× 109

АСТ≥70 МЕ/л

ACT или АЛТ=70 МЕ/л

ЛДГ≥600 МЕ/л

ЛДГ≥600 МЕ/л

2

Тромбоциты

≤100× 109

≥50× 109

ACT или АЛТ≥70 МЕ/л

ЛДГ≥600 МЕ/л

3

Тромбоциты

≤150× 109

≥100× 109

ACT или АЛТ≥40 МЕ/л

ЛДГ≥600 МЕ/л

Препарат

Относительная

Препарат

Относительная

доза

доза

Нифедипин

2-5%

Метопролол*

3,2%

Метилдопа

3,2%

Пропранолол*

0,4%

Лабеталол*

0,3%

Окспреналол*

1,5%

Каптоприл**

0,014%

Надолол*

5%

Эналаприл**

0,1%

Тимолол*

3,3%

Верапамил

1%

Гидрохлортиазид***

2,2%

Дилтиазем

1%

Спиронолактон***

1,2%

Категории АД

САД

ДАД

Нормальное АД

{amp}lt;140

и

{amp}lt;90

Умеренная АГ

140-159

и/или

90-109

Тяжелая АГ

160

и/или

110

  1. опорожняют мочевой пузырь с помощью
    катетера;

  2. применяют приемы Абуладзе, Кроде-Лазаревича,
    Гентера и др. , направленные на удаление
    из матки уже отделившегося последа.

6. Преэклампсия/эклампсия актуальность тематики

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМАТИКИ

:aga-aga:

Преэклампсия/эклампсия – занимает 4-5-е

место в структуре материнской смертности

на Украине, составляя около 4%.

Зарубежные авторы даже в начале ХХІ века

в медицинских статьях по праву задают

себе и своим коллегам риторический

вопрос: «Эклампсия по-прежнему

убивает?»

Гипертонические расстройства беременности остаются основной причиной

материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Преэклампсия представляет собой прогрессирующее заболевание, формы и

темпы проявления которого могут быть самыми различными.

Эклампсия является единственной среди угрожающих жизни патологических

кризов во время беременности.

Признаки и симптомы преэклампсии не имеют патогенетического значения.

Борьба с гипертензивным синдромом не влияет на исход беременности для

матери или плода.

Патогенетические изменения, характерные для преэклампсии, появляются

задолго до того, как клинические критерии, ведущие к постановке диагноза,

становятся манифестными.

Сниженное кровоснабжение жизненно важных органов и сопутствующая ему

угроза здоровью матери и плода появляются раньше, чем мы распознаем

синдром.

:o

Наиболее правильной терапией для матери всегда являются роды, при этом

состоянием плода можно пренебречь в интересах спасения жизни женщины.

3. Преэклампсия/эклампсия термины и понятия

ТЕРМИНЫ И ПОНЯТИЯ

С возникновением и прогрессированием беременности связаны

Артериальная гипертензия беременных (т.е. впервые возникшая во

время беременности);

Преэклампсия;

Преэклампсия и эклампсия лекция

Эклампсия.

Артериальная гипертензия (АГ) беременных – это повышение АД более

140/90 мм.рт.ст., которое возникает после 20 недели беременности и не

сопровождается другими признаками/симптомами преэклампсии

(протеинурией и/или другими симптомами).

Преэклампсия (ПЭ) – это синдром, который характеризуется

артериальной гипертензией (АД более 140/90 мм.рт.ст.), протеинурией

и/или другими симптомами (наиболее часто – отёками).

Эклампсия – появление первого приступа судорог у беременных с ПЭ,

Преэклампсия и эклампсия лекция

при этом судорожные припадки этиологически не связаны с эпилепсией.

4. Преэклампсия/эклампсия эпидемиология

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота распространения преэклампсии (ПЭ) среди беременных

составляет 5-8 %.

В Соединенных Штатах высокое кровяное давление осложняет

течение почти 10% всех случаев беременности.

Материнская смертность при ПЭ составляет примерно 1%.

Преэклампсия и эклампсия лекция

При эклампсии летальность достигает 20%.

Детская смертность при ПЭ составляет от 4% до 20%, основные

причины которой являются: недоношенность, задержка роста плода

(ЗРП), преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты (ПОНРП).

Вторая по частоте причина рождения детей с ЗРП – гипертензивные

состояния, связанные с беременностью, которые приводят к

Преэклампсия и эклампсия лекция

рождению 23% всех жизнеспособных детей с крайне низкой массой

тела (менее 1500 г) при одноплодной беременности.

Родоразрешение при тяжелой преэклампсии

-прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек — эклампсия

-артериальная гипертензия не поддающаяся медикаментозной коррекции

-количество тромбоцитов менее 100*109/л и прогрессирующее его снижение

-нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ, выраженное маловодие

-Принятие решения о родоразрешении женщины в нестабильном состоянии следует считать неадекватной тактикой ведения даже в случае дистресса у плода. Женщина может быть срочно родоразрешена в ситуации, когда под контролем находятся судорожный синдром, тяжелая гипертензия, а также устранена гипоксия.

-Кесарево сечение при эклампсии не является единственным методом выбора родоразрешения. Самопроизвольные роды при правильном ведении

Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой), при отсутствии абсолютных показаний к КС (В-2b) и удовлетворительном состоянии плода

[58,62,63].

Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки.

NB! Индукция родов при тяжелой ПЭ может занимать больше времени и иметь больший процент неудач при сравнении с беременностями, не осложненными ПЭ.

Повышенная резистентность в сосудах пуповины по данным допплерометрии почти вдвое снижает процент успешных вагинальных родов ({amp}gt;50%); при нулевом или реверсивном кровотоке (по данным УЗ-допплерометрии) показано КС (С-3).

Тяжелая ПЭ при доношенном сроке беременности является показанием к родоразрешению. Умеренная ПЭ или гестационная гипертония при доношенном сроке беременности являются показанием (при отсутствии прочих противопоказаний) к индукции родов [32].

Преэклампсия и эклампсия  — не абсолютные показания к операции кесарева сечения. При достаточном уровне зрелости плода (и если нет других противопоказаний), то роды через естественные пути не только возможны – в ряде случаев они даже предпочтительнее. При эклампсии и преэклампсии роды вызывают искусственно, не дожидаясь их естественного начала, и, как правило, проводят с применением эпидуральной анастезии.

Тактика антигипертензивной терапии при ПЭ

-ПЭ может развиться внезапно, поэтому профилактика сердечно-сосудистых осложнений, связанных с быстрым и значимым повышением уровня АД, является важной целью лечения и определяет выбор антигипертензивного препарата

[54,55,56].

Фамилия _________ Имя ____________ Отчество _________ Возраст ______

Масса ______ кг Рост ________ см Группа крови и резус-фактор __________

использоваться для характеристики степени АГ при любой ее форме (хронической АГ, гестационной АГ, ПЭ).

-Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения и родовспоможения.

-Уровень САД≥160 мм рт. ст. и/или ДАД≥110 мм рт. ст. при тяжелой АГ ассоциируется с высоким риском развития инсульта.

Диагностировать АГ во время беременности следует на основании, по крайней мере, двух повышенных значений АД. В сомнительной ситуации желательно проведение суточного мониторирования АД (СМАД).

АД 140/90 мм рт. ст. считается пограничным, при этом не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода.

[54,55,56].

В определении термина «преэклампсия» в нашей стране существует путаница. Долгое время в России существовал диагноз «гестоз беременных», включающий широкий спектр осложнений беременности: отеки, нефропатию (поражение почек), повышение артериального давления (гипертензию). Преэклампсией, согласно этой классификации называется кратковременное промежуточное состояние, предшествующее тяжелому судорожному приступу, угрожающему жизни матери и плода — эклампсии. Некоторое акушеры-гинекологи и сейчас используют термин «преэклампсия» в таком значении.

Однако сегодня принята другая классификация, действующая во всем мире. В соответствии с ней преэклампсия делится на 3 степени тяжести – по выраженности симптомов, и включает в себя, в числе прочего, нефропатию и гипертензию. Легкую форму преэклампсии лечат в домашних условиях, средняя и тяжелая форма – требуют срочного лечения в стационаре, так как это состояние представляет угрозу для жизни женщины и ребенка.

Признаками преэклампсии являются:

  • Повышение артериального давления;
  • Белок в моче.

Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний через 10-14 лет после родов в женщин с ПЭ [23]

Сердечно-сосудистые заболевания

Относительный риск

АГ

3,7

ИБС

2,16

Инсульт

1,81

Смерть

1,49

Фактор

ОР (95% ДИ)

Первая беременность

2·91(1·28−6·61 )

Повторнородящие

ПЭ в анамнезе

7·19(5·85−8·83 )

Перерыв после

повышен

последних родов 10 лет

и более

Возраст {amp}gt;35 лет

Первобеременные

1·68(1·23−2·29 )

Повторнородящие

1·96(1·34−2·87 )

Избыточный вес/ожирение (ИМТ {amp}gt; 25 кг/ м

2

)

1·55

(

1·28−1·88

)

Семейный анамнез (ПЭ у матери или сестры)

2·90(1·70−4·93 )

ДАД 80 мм рт. ст. и выше

повышен

Протеинурия при постановке на учет по беременности

повышен

( ≥1 по тест-полоске (двукратное тестирование) или

≥300 мг/л в сут порции)

Многоплодная беременность

2·93(2·04−4·21 )

Экстрагенитальные

Хроническая АГ

Повышен (10)

заболевания

Заболевания почек

Повышен (5)

-Боль в груди

-Одышка

-Отек легких

-Тромбоцитопения

-Повышение уровня печеночных трансаминаз

-HELLP-синдром

-Уровень креатинина более 90 мкмоль/л

-Диастолическое АД более 110 мм рт. ст.

-Влагалищное кровотечение (любой объем)

Угроза развития эклампсии. Об угрозе развития эклампсии у беременной с преэклампсией свидетельствует появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, небольшие подергивания, преимущественно лицевой мускулатуры, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной [9,49,50].

Таблица 5

По данным статистики частота преэклампсии у беременных в среднем по стране за последние годы выросла и колеблется от 7% до 20%, к сожалению – это одна из самых частых причин тяжелых осложнений беременности и родов. По некоторым данным, у женщин, которые перенесли преэклампсию во время беременности, могут сформироваться патологии почек и гипертония. Но один из главных рисков преэкламсии —  это развитие тяжелого состояния – эклампсии беременных.

Во время приступа может быть один или несколько судорожных припадков подряд. После завершения припадков сознание постепенно восстанавливается. В некоторых случаях развивается эклампсическая кома.

Предвестики эклампсии:

  • головная боль;
  • бессонница;
  • повышение давления;
  • судорожная готовность, судороги.

Эклампсия не является наиболее тяжелой формой преэклампсии, как считают многие. К сожалению, в некоторых случаях это состояние может развиться и на фоне преэклампсии легкой степени. Появление симптоматики выраженной преэкламсии или эклампсии требует экстренных мер!

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Первая беременность (прогноз хуже при юном возрасте пациентки)

Преэклампсия в индивидуальном и семейном анамнезе (генетическая

предрасположенность)

Сахарный диабет

Многоплодная беременность

Хроническая артериальная гипертония (т.е. возникшая до беременности)

Пузырный занос

Ожирение

Беременность у женщин старше 35 лет

Беременность у женщин негритянского и индейского происхождения

Хронические болезни почек

Болезни сердца и сосудов

Коллагенозы

Антифосфолипидный синдром

Мутация гена Т235, кодирующего ангиотензиноген

Низкое социально-экономическое положение

9. Преэклампсия/эклампсия Теории возникновения

ТЕОРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Точная причина развития ПЭ/Э неизвестна.

Несомненно, что ПЭ/Э непосредственно связаны

с беременностью, так как прекращение

последней всегда способствует выздоровлению.

Существует определение ПЭ/Э как «болезни,

связанной с нарушением адаптации организма

женщины к беременности». Это достаточно

удачное определение, которое отвечает общим

представлениям об этиологии данного

заболевания.

Существует более 30 теорий происхождения

преэклампсии/эклампсии.

трофическая (вследствие недостатка питания, витаминов,

микроэлементов и др.)

плацентарная теория

иммунологическая теория

генетическая предрасположенность

Необходимо подчеркнуть, что наиболее патогенетически приемлемой

Нейроиммуноэндокринная теория на фоне генетической

предрасположенности организма и влияния

неблагоприятных факторов внешней и/или внутренней

среды.

11. Преэклампсия/эклампсия патогенез

ПАТОГЕНЕЗ

•Иммунологическая дисфункция (в том числе, по HLA-системе)

•Плацентарная ишемия

•Изменение продукции гуморальных факторов (интерлейкины,

факторы роста, гормоны, др.)

•сосудистого тонуса;

•сосудистой

проницаемости;

•депонирования фибрина.

•вазоконстрикторов;

•прокоагулянтов;

•прочих гуморальных

факторов.

• тромбоцитов;

• простациклина;

• антитромбина ІІІ

• тромбоксана А2;

• фактора фон Виллебранда;

• активации нейтрофилов;

• свободных радикалов.

• ДВС-синдром

• Гемолиз

ПАТОГЕНЕЗ

Протеинурия

Скорость клубочковой

фильтрации (снижается)

Креатинин плазмы

(повышается)

Гломерулокапиллярный

эндотелиоз

Почечная недостаточность

Острый тубулярный некроз

Кортикальный некроз

•ЗРП

•Преждевременные роды

•ПОНРП

Снижение функционального

состояния печени

Периферический некроз

печени

Субкапсулярные

кровоизлияния

Депонирование фибрина

HELLP-синдром

•Нарушение эндотелия

•Изменения параметров

крови

•Гуморальные факторы

Объём плазмы (снижается)

Системное сосудистое сопротивление

(повышается)

Артериальное давление (повышается)

Центральное венозное давление

(снижается)

Давление заклинивания левого желудочка

(снижается или не изменяется)

Сократительная способность сердца (как

правило, не изменена)

Гипертоническая

энцефалопатия

Ишемия и инфаркт

Вазоспазм

Кровоизлияние

Отёк мозга

Эклампсия (судороги)

Снижение

проницаемости и

структурных свойств

капилляров

Отёк лёгкого

Респираторный

дистресс синдром

взрослых (РДСсиндром)

Классификация степени повышения уровня АД у беременных [40]

1а Доказательства, полученные из систематических обзоров (мета-анализов)

рандомизированных контролируемых исследований

1b Доказательства, полученные из рандомизированных контролируемых

исследований

2а Доказательства, полученные из контролируемых исследований с хорошим

дизайном без рандомизации

2b Доказательства, полученные из полуэкспериментальных исследований с

хорошим дизайном (проспективные или ретроспективные когортные исследования; исследования «случай-контроль»)

3Доказательства, полученные из неэкспериментальных описательных

исследований с хорошим дизайном (сравнительные исследования, корреляционные исследования, описания случаев)

4Доказательства, полученные из сообщений экспертных комитетов или

мнений и/или клинического опыта авторитетных специалистов

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация гипертензии по МКБ 10

ОТЕКИ, ПРОТЕИНУРИЯ И ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ,

РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ (O10-O16)

O10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и

послеродовой период

Включено: перечисленные состояния с предшествовавшей протеинурией

Исключено: состояния с нарастающей или присоединившейся протеинурией (O11)

O10.0 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая

беременность, роды и послеродовой период (диагностированная до 20 недели

беременности или сохраняющаяся через 6 недель после родов).

O10.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая

беременность, роды и послеродовой период

O10.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая

O10.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия,

осложняющая беременность, роды и послеродовой период

O10.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая

O10.9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и

послеродовой период, неуточненная

КЛАССИФИКАЦИЯ

O11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией

(присоединившаяся преэклампсия)

O12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии

O12.0 Вызванные беременностью отеки

O12.1 Вызванная беременностью протеинурия (гестационная протеинурия)

O12.2 Вызванные беременностью отеки с протеинурией

O13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии

(гестационная гипертензия)

O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией

(преэклампсия – гестационная гипертензия с протеинурией)

Исключено: присоединившаяся преэклампсия (O11)

O14.0 Преэклампсия [нефропатия] средней тяжести

O14.1 Тяжелая преэклампсия

O14.9 Преэклампсия [нефропатия] неуточненная

КЛАССИФИКАЦИЯ

O15 Эклампсия

судороги, вызванные состояниями, классифицированными в рубриках O10O14 и O16

эклампсия с существовавшей ранее или вызванной беременностью

гипертензией

O15.0 Эклампсия во время беременности

O15.1 Эклампсия в родах

O15.2 Эклампсия в послеродовом периоде

O15.9 Эклампсия неуточненная по срокам

O16 Гипертензия у матери неуточненная

15. Преэклампсия/эклампсия дифференциальный диагноз

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз ПЭ проводят с рядом патологических состояний

Хроническая артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия беременных

Обострение СКВ при беременности

Острый жировой гепатоз беременных

Аутоиммунная тромбоцитопения (син.: тромботическая

тромбоцитопеническая пурпура)

Вирусный гепатит

Обострение хронического почечного заболевания (например,

хронический гломерулонефрит)

Гемолитико-уремический синдром

Клинические варианты осложнений тяжелой преэклампсии, определяющие неблагоприятный исход

-Нарушение дыхательной функции в результате КРДС, отека легких, пневмония

-Нарушение функции печени: HELLP-синдром, некроз, подкапсульная гематома

ОСЛОЖНЕНИЯ

ДВС-синдром;

HELLP-синдром (гемолиз; повышение уровня печеночных ферментов;

тромбоцитопения);

Церебральные нарушения (геморрагический или ишемический инсульт; церебральная

смерть);

Зрительные нарушения (отслойка сетчатки; амавроз — транзиторная слепота

центрального генеза);

Печеночная недостаточность;

Почечная недостаточность;

Сердечно-легочная недостаточность (остановка сердца и дыхания);

Надпочечниковая недостаточность;

Послеродовый психоз;

Коматозное состояние на фоне полиорганной недостаточности;

Аспирация желудочного содержимого (синдром Мендельсона);

Смерть женщины;

Задержка роста плода;

Полиорганная недостаточность у новорожденного, связанная с гипоксическим

поражением паренхиматозных органов (головного мозга; сердца; др.).

Мониторинг основных параметров

-Измерение АД: каждые 15 мин до достижения стабилизации, затем каждые 30 мин. В некоторых ситуациях, после всесторонней оценки возможен переход к менее частому измерению

Признаки

Частота

Головная боль

82-87%

Гиперрефлексия

80%

Артериальная гипертензия ({amp}gt;140/90 мм

77%

рт. ст., или {amp}gt; 30/ 15 от уровня нормы)

Протеинурия (более 0,3 г/сутки)

55%

Отеки (умеренные отеки голеней)

49%

Зрительные расстройства

44%

Абдоминальная боль

9%

-Сосудистые заболевания ЦНС

-Ишемический/геморрагический инсульт

-Внутримозговое кровоизлияние/аневризмы

общий белок)

Если

Дополнительные лучевые методы диагностики

Критерии артериальной гипертензии во время беременности.

Критериями диагностики АГ являются: систолическое АД≥140 мм рт. ст.

и/или диастолическое АД≥90 мм рт. ст. [39,40]. Правила измерения АД

-Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты).

-Положение сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца. Нижний край стандартной манжеты (ширина 12-13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки.

-Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД; диастолическое АД рекомендуют регистрировать в фазу V тонов Короткова (прекращение).

-АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице равной или более 5 мм рт. ст.

-судорожный приступ, зафиксированный ранее 20-й недели беременности или в первые двое суток после родов;

-эклампсия, резистентная к терапии магния сульфатом при наличии грубой очаговой неврологической симптоматики;

-гемипарез;

-кома, сохраняющаяся после отмены седативной терапии в течение 24

часов.

Дифференциальную диагностику преэклампсии и эклампсии в первую очередь необходимо проводить с эпилептическим припадком («аура» перед приступом, судороги). Также данные осложнения следует отличать от уремии и заболеваний мозга (менингит, энцефалит, кровоизлияния, новообразования).

Диагноз преэклампсии и эклампсии устанавливается по совокупности инструментальных и лабораторных данных:

  • Измерение АД. Повышение АД до 140/90 и сохранение этих цифр в течение 6 часов, повышение систолического давления на 30 единиц, а диастолического на 15.
  • Протеинурия. Выявление 3 и более грамм белка в суточном количестве мочи.
  • Биохимический анализ крови. Увеличение азота, креатинина, мочевины (поражение почек), повышение билирубина (распад эритроцитов и повреждение печени), подъем печеночных ферментов (АСТ, АЛТ) – нарушение функции печени.
  • Общий анализ крови. Увеличение гемоглобина (снижение объема жидкости в сосудистом русле, то есть сгущение крови), повышение гематокрита (вязкая, «тягучая» кровь), снижение тромбоцитов.
  • Общий анализ мочи. Обнаружение белка в урине в больших количествах (в норме отсутствует), выявление альбумина (тяжелая преэклампсия).

ДИАГНОСТИКА

достаточно очевидными (например, повышение артерального давления,

появление болей в абдоминальной области или значительное выделение

белка с мочой);

или они могут быть незаметными (например, постепенное уменьшение

числа тромбоцитов в крови беременной, нарушение функции печени).

Для раннего обнаружения преэклампсии очень важно систематическое

дородовое наблюдение за беременной.

Повышенное кровяное давление во время беременности всегда требует

внимания.

Основное состояние, которое необходимо распознать врачу — это наличие

преэклампсии.

При отсутствии лечения преэклампсия быстро может перейти в эклампсию с

возможными необратимыми изменениями в организме, включая смерть

пациентки и/или плода. Если даже мать и/или ребенок выживут, остается

значительный риск хронической инвалидности .

Коррекция АД и применение седативных средств уменьшают риск

энцефалопатии и кровоизлияния в мозг.

ДИАГНОСТИКА

Срок гестации: {amp}gt; 20 недель.

однократное повышение диастолического давления {amp}gt; 110 мм.рт.ст.

повышение диастолического {amp}gt; 90 мм.рт.ст., зарегистрированное 2 или большее

число раз с перерывом не менее 4 час между измерениями.

{amp}gt; 300 мг за 24 часа (т.е. более 0,3 г/сут)

установленная в результате анализа 2-х чистых проб мочи, взятой из середины

струи или собранной через катетер, с перерывом не менее 4 часа при следующих

0,3 г белка на литр или 1 по индикаторной полоске.

Отечность: не имеет диагностического значения.

ДИАГНОСТИКА

Отечность не вошла в предложенное определение, так как отеки умеренной

степени могут наблюдаться у 80% беременных женщин с нормальным

артериальным давлением, при чём большинство таких женщин является

практически здоровыми.

Клинически выраженные формы отёков проявляются у 85% женщин с

преэклампсией на фоне протеинурии.

Отечность развивается относительно неожиданно и связана с ускоренной

прибавкой в весе.

Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери

и плода, чем преэклампсия с отеками.

Эклампсия без признаков отечности считается особенно опасной (у 32%

пациенток с эклампсией отёки отсутствовали).

Уровень перинатальной смертности при преэклампсии без отечности

превышает соответствующий показатель при преэклампсии с

присоединившимися отеками.

Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы,

являются плохим прогностическим признаком.

ДИАГНОСТИКА

Артериальное давление {amp}gt;160 мм.рт.ст. в систоле или {amp}gt;110 мм.рт.ст. в диастоле по

данным двукратного измерения с перерывом как минимум в 6 часов.

Протеинурия {amp}gt;5 г за 24 часа или {amp}gt;3 по результатам определения с помощью

индикаторной бумажки.

Олигурия — {amp}lt;400 мл за сутки (или менее 30 мл/час).

Церебральная симптоматика – головные боли, «пелена перед глазами»,

«мелькание мушек перед глазами», изменение степени сознания, гиперрефлексия

(син.: судорожная готовность).

Генерализованные отёки.

Отек легких или цианоз.

Болевые ощущения в правом верхнем квадранте живота или в эпигастральной

области (в том числе, при пальпации); часто возникает тошнота, рвота.

Нарушение функции печени (повышение ферментов печени – АлАТ и/или АсАТ

более 70 МЕ/л)

Тромбоципопения (менее 100 тыс./мл).

тромбоцитопения).

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Разрыв печени.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лечебные знания живой природы
Adblock
detector