Лечение осложнений после операции (послеоперационных осложнений)

Местные послеоперационные осложнения

В зоне операционной раны могут возникнуть следующие неприятности:

  • кровотечение из-за нарушения свёртываемости крови, соскальзывания шовного материала с сосуда или недостаточного восстановления гемостаза в ходе операции. Для устранения кровотечения накладывают швы, делают повторное лигирование, помещают холод на рану или вводят гемостатические препараты;
  • гематома из-за кровоточащего сосуда. Гематому вскрывают, удаляют пункцией. При небольших размерах она рассасывается при УФО или наложении компресса;
  • инфильтрат — отёк тканей в пределах 10 см от краёв шва вследствие инфицирования раны или образования некроза в подкожно-жировой клетчатке. В зависимости от причины для его рассасывания применяются физиотерапевтические процедуры или хирургическая обработка;
  • нагноение ― инфильтрат с выраженным воспалением. Чтобы ликвидировать его, снимают швы, раскрывают края раны, промывают и устанавливают дренаж;
  • эвентрация ― выпадение внутренних органов наружу из-за нагноения, непрочного ушивания краев раны, увеличения внутрибрюшного давления при кашле или метеоризме или сниженной регенерации (заживлении) тканей. Необходимо вправление органов с соблюдением асептики, строгий постельный режим и ношение тугого бандажа.
  • Лигатурный свищ ― возникает при образовании абсцесса вокруг шовного материала. Требуется его иссечение вместе с шовным материалом.

Наиболее частыми осложнениями после расширенных и комбинированных операций по поводу распространенного рака гортани, слизистой оболочки органов полости рта, щитовидной железы являются местные осложнения, связанные с особенностями заживления раны.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Как показывают данные литературы (Ермолаев И. И., 1965; Шустерман А. С., 1967; Пачес А. И. и соавт., 1976; Огодьцова Е. С., 1977; Любаев В. Л., 1977; Robbins J. Р. et al., 1972), чаще всего среди этих осложнений встречается несостоятельность швов глотки, пищевода, слизистой оболочки полости рта с последующим нагноением раны, образованием оростом, глоточных и пищеводных свищей (табл. 32).

Таблица 32. Местные послеоперационные осложнения после расширенных и комбинированных операций по поводу распространенного рака головы и шеи

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями местного характера у наших больных также были несостоятельность швов глотки. пищевода, слизистой оболочки полости рта с образованием дефектов (19,2%). Расхождение раны, а также краевой некроз кожных лоскутов составили 13,2%, свищи различного происхождения (глоточные, пищеводные, слюнные) образовались у 12,1%, фарингостомы — у 7,1%.

Аррозивное кровотечение из сонных артерий является самым грозным осложнением в хирургии злокачественных опухолей головы и шеи. В наших наблюдениях перевязка сонных артерий давала летальность почти в 100% случаев. Обычно дефект стенок сонной артерии находится в области ее бифуркации. В данном случае у 9 больных это осложнение возникало после одновременного удаления первичного очага и радикального иссечения клетчатки шеи, у 2 — при излечении первичного очага.

Следует также отметить, что все больные до расширенной операции получали лучевое лечение как самостоятельный метод в дозах, превышающих 50 Гр. Аррозия сосуда наступала, как правило, на 12-29-й дни после операции. Дефект стенки общей сонной артерии обычно располагался в области бифуркации (9 больных).

После перевязки сонных артерий у шести пациентов развились острые нарушения мозгового кровообращения с выраженными неврологическими расстройствами и последующим летальным исходом. Только у одного больного мы не отмечали острого нарушения мозгового кровообращения с гемиплегией после легирования сонных артерий. Приводим данное редкое клиническое наблюдение.

Клинический пример

В некоторых случаях кровотечение возникает не из сонной артерии, а из се ветвей. Так, у двух наших больных отмечалось кровотечение из язычной и щитовидной артерий. Последние были перевязаны и прошиты, после чего кровотечение больше не возобновлялось.

При наличии дефекта сонных артерий менее 0,3 см в диаметре необходимо параллельно стенке сосуда наложить мягкий кровоостанавливающий зажим и под ним прошить сосуд, не нарушая его проходимости, при помощи атравматических игл орсилоновой нитью.

Дополнительно следует выкроить кожный лоскут на питающей ножке и переместить его на обнаженный сосудистый шов сонной артерии. Такие пристеночные швы были наложены нами двум больным, у одного из них кровотечение было окончательно остановлено.

Учитывая сложность и серьезность лечения больных с аррозивными кровотечениями из общей сонной артерии и больных с предрасположенностью к возникновению таких кровотечений, мы придерживаемся мнения А. И. Пачеса (1971), Е. С. Огольцовой (1977), Г. В. Фалилеева (1978) о том, что тактика в данных случаях должна быть дифференцированной.

Только тогда, когда активное общее и местное лечение гнойно-некротической раны дает эффект и ее очищение н заполнение грануляционной тканью заканчивается к 15-20-му дню после операции, оправдано продолжение консервативного лечения.

Если к этому сроку в ране останется даже небольшой обнаженный участок сонной артерии, покрытый некротическим налетом, целесообразно прибегнуть к активным действиям. Следует выкроить кожный лоскут на питающей ножке и переместить его на обнаженный участок общей сонной артерии. При наличии гнойного процесса в ране с вовлечением окружающих местных тканей необходимо произвести перевязку общей сонной артерии.

Для профилактики аррозивного кровотечения из сонных артерий после расширенных и комбинированных операций по поводу местнораспространенного рака гортани, слизистой оболочки органов полости рта. щитовидной железы мы, начиная с 1977 г., дополнительно прикрывали сосудисто-нервный пучок шеи на всем протяжении лоскутами на ножке из длинных лестничных мышц.

Лечение осложнений после операции (послеоперационных осложнений)

У 8 больных в ближайший послеоперационный период развилось резкое затруднение дыхания на фоне острого отека гортани. У 6 больных такое осложнение возникло после расширенных и комбинированных операций по поводу рака щитовидной железы, у 3 — по поводу рака слизистой оболочки органов полости рта.

Следует отметить, что у 5 больных с поражением щитовидной железы объем операции заключался в резекции двух-трех колец трахеи и возвратного нерва. У 2 больных с локализацией процесса на слизистой оболочке полости рта, в блок удаляемых тканей, кроме пораженного органа, были включены и мягкие ткани языка.

Критически оценивая данные случаи, следует отметить, что наша тактика была неправильной. С учетом расширенного объема операции (резекция возвратного нерва и двух колец трахеи, мягких тканей языка), следовало профилактически наложить трахеостому. Поэтому в дальнейшем при расширенных и комбинированных операциях по поводу местнораспространенного рака щитовидной железы, слизистой оболочки органов полости рта в конце вмешательства стали производить временную трахеостомию.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Иногда мы накладывали ее перед началом основной операции и использовали для проведения наркоза. Такая тактика значительно уменьшает количество срочных трахеостомий, благодаря ее использованию мы не наблюдали ни одного случая смерти от асфиксии.

Кроме того, у двух больных возник необычный значительный отек мягких тканей языка. В этом плане следует указать на неисчерпаемые возможности компенсаторных резервов организма. Ввиду необычности и редкости осложнения приводим одно из них.

Клинический пример

I. Осложнения со стороны раны:

  • кровотечение,

  • развитие раневой инфекции,

  • расхождение швов (эвентерация).

Кровотечение- наиболее грозное
осложнение, порой угрожающее жизни
больного и требующее повторной операции.
В послеоперационном периоде для
профилактики кровотечения на рану
кладут пузырь со льдом или груз с песком.
Для своевременной диагностики следят
за частотой пульса, АД, показателями
красной крови.

Развитие раневой инфекцииможет
протекать в виде образования инфильтратов,
нагноения раны или развития более
грозного осложнения — сепсиса. Поэтому
необходимо обязательно перевязывать
больных на следующий день после операции.
Чтобы снять перевязочный материал,
всегда промокающей сукровичным раневым
отделяемым, обработать антисептиком
края раны и положить защитную асептическую
повязку.

glsh_t_31.jpg

Расхождение швов (эвентерация)наиболее опасно после операций на
брюшной полости. Оно может быть связано
с техническими погрешностями при
зашивании раны (близко захватывают в
шов края брюшины или апоневроза), а также
со значительным повышением внутрибрюшного
давления (при перитоните, пневмонии с
выраженным кашлевым синдромом) или с
развитием инфекции в ране.

II.
Основными осложнениями со стороны
нервной системы: в раннем
послеоперационном периоде являются
боли, шок, нарушения сна и психики.

Устранению боли в послеоперационном
периоде придается исключительно большое
значение. Болевые ощущения способны
рефлекторно привести к нарушению
деятельности сердечно-сосудистой
системы, органов дыхания, желудочно-кишечного
тракта, органов мочевыделения.

Борьба с болью осуществляется назначением
анальгетиков (промедол, омнопон, морфин).
Необходимо подчеркнуть, что необоснованное
длительное применение препаратов этой
группы может привести к возникновению
болезненного пристрастия к ним —
наркомании. Это особенно актуально в
наше время. В клинике кроме анальгетиков
применяется длительная перидуральная
анестезия.

Устранение
боли, борьба с интоксикацией и чрезмерным
возбуждением нервно-психической сферы
являются профилактикой таких осложнений
со стороны нервной системы как
послеоперационное нарушение сна и
психики. Послеоперационные психозы
чаще развиваются у ослабленных, истощенных
больных (бомжей, наркоманов). Необходимо
подчеркнуть, что больные с послеоперационными
психозами нуждаются в постоянном
надзоре. Лечение проводится совместно
с психиатром.

glsh_t_32.jpg

Рассмотрим пример:У больного с
деструктивным панкреатитом в раннем
послеоперационном периоде возник
психоз. Он выпрыгнул из окна реанимации.

III.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой
системымогут наступить
первично, в результате слабости сердечной
деятельности, и вторично, в результате
развития шока, анемии, выраженной
интоксикации.

Развитие этих осложнений обычно связано
с сопутствующими заболеваниями, поэтому
их профилактика во многом определяется
лечением сопутствующей патологии.
Рациональное применение сердечных
гликозидов, глюко-кортикоидов, иногда
вазопрессантов (дофамин), возмещение
кровопотери, полноценная оксигенация
крови, борьба с интоксикацией и другие
мероприятия, выполняемые с учетом
индивидуальных особенностей каждого
больного дают возможность в большинстве
случаев справиться с этим тяжелым
осложнением послеоперационного периода.

Важным является вопрос о профилактике
тромбоэмболических осложнений, наиболее
частым из которых является тромбоэмболия
легочной артерии- тяжелое осложнение,
являющееся одной из частых причин
летальных исходов в раннем послеоперационном
периоде. Развитие тромбозов после
операции обусловлено замедленным
кровотоком (особенно в венах нижних
конечностей и малого таза), повышением
вязкости крови, нарушением
водно-электролитного баланса, нестабильной
гемодинамикой и активацией свертывающей
системы вследствие интраоперационного
повреждения тканей.

Принципы профилактики тромбоэмболических
осложнений:

  • ранняя активизация больных, активное
    ведение их в послеоперационном периоде;

  • воздействие на возможный источник
    (например, лечение тромбофлебита);

  • обеспечение стабильной динамики
    (контроль АД, пульса);

  • коррекция водно-электролитного баланса
    с тенденцией к гемодилюции;

  • использование дезагрегантов и других
    средств, улучшающих реологические
    свойства крови (реополиглюкин, трентал,
    неотон);

  • применение антикоагулянтов прямого
    (гепарин, фраксипарин, стрептокиназа)
    и непрямого действия (синкумар, пелентан,
    эскузин, фенилин, дикумарин, неодикумарин);

  • бинтование нижних конечностей у больных
    с варикозным расширением вен.

IV. Среди
послеоперационных осложнений со стороны
органов дыханиянаиболее
частыми являются трахеобронхиты,
пневмонии, ателектазы, плевриты. Но
наиболее грозное осложнение -развитие
острой дыхательной недостаточности,связанной прежде всего с последствиями
наркоза.

Поэтому главными мероприятиями по
профилактике и лечению осложнений со
стороны органов дыханияявляются:

  • ранняя активизация больных,

  • адекватное положение в постели с
    приподнятым головным концом

  • (положение Фовлера),

  • дыхательная гимнастика,

  • борьба с гиповентиляцией легких и
    улучшение дренажной функции
    трахеобронхиального дерева (ингаляции
    увлажненным кислородом,

  • банки, горчичники, массаж, физиотерапия),

  • разжижение мокроты и применение
    отхаркивающих средств,

  • назначение антибиотиков и сульфаниламидных
    препаратов с учетом чувствительности,

  • санация трахеобронхиального дерева у
    тяжелобольных (через интубационную
    трубку при продленной ИВЛ или через
    микротрахеостому при спонтанном
    дыхании)

Разбор ингаляторов и кислородной
системы.

V. Осложнения
со стороны брюшной полостив
послеоперационном периоде достаточно
тяжелы и разнообразны. Среди них особое
место занимают перитонит, спаечная
кишечная непроходимость, парез
желудочно-кишечного тракта. Внимание
обращается на сбор информации при
исследовании брюшной полости: исследование
языка, осмотр, пальпация, перкуссия,
аускультация живота;

пальцевое
исследование прямой кишки. Подчеркивается
особое значение в диагностике перитонита
таких симптомов как икота, рвота, сухость
языка, напряжение мышц передней брюшной
стенки, вздутие живота, ослабление или
отсутствие перистальтики, наличие
свободной жидкости в брюшной полости,
появление симптома Щеткина-Блюмберга.

Наиболее частым осложнением является
развитие паралитической непроходимости
(парез кишечника).Парез кишечника
значительно нарушает процессы пищеварения,
и не только их. Повышение внутрибрюшного
давления приводит к высокому стоянию
диафрагмы, нарушению вентиляции легких
и деятельности сердца; кроме того,
происходит перераспределение жидкости
в организме, всасывание токсичных
веществ из просвета кишечника с развитием
выраженной интоксикации организма.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Основы профилактики пареза кишечника
закладываются на операции:

  • бережное отношение с тканями;

  • минимальное инфицирование брюшной
    полости (использование тампонов);

  • тщательное гемостаз;

  • новокаиновая блокада корня брыжейки
    в крнце операции.

Принципы профилактики и борьбы с
парезом после операции:

  • ранняя активизация больных с ношением
    бандажа;

  • рациональный режим питания (малыми
    удобными порциями);

  • адекватное дренирование желудка;

  • введение газоотводной трубки;

  • стимуляция моторики желудочно-кишечного
    тракта (прозерин 0,05% — 1,0 мл подкожно;
    40-60 мл гипертонического раствора в/в
    медленно капельно; церукал 2,0 мл в/м;
    очистительная или гипертоническая
    клизма);

  • 2-х сторонняя новокаиновая паранефральная
    блокада или перидуральная блокада;

  • ГБО-терапия.

Общие осложнения

Наши наблюдения показали, что среди послеоперационных осложнений общего характера наиболее часто встречается пневмония (табл. 31). Воспалительные явления в легких развивались в основном у больных старше 60 лет в связи с наличием возрастных изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем (

— 9, пневмосклероз — 6, коронарокардиосклероз — 5). Из 24 больных с послеоперационными пневмониями лишь одному было 52 года, возраст остальных колеблется от 60 до 75 лет.

Таблица 31. Общие послеоперационные осложнения

В начале своих исследований мы в основном выполняли срочные расширенные и комбинированные операции. Однако, по данным С. П. Свиридовой (1968), А. И. Пачеса и соавт. (1975), у больных с распространенными процессами и рецидивами злокачественных опухолей в области головы и шеи в 56% случаев наблюдается недостаточность функции внешнего дыхания, т. е. скрытая интерстициальная пневмония.

Трем больным с субкомпенсированным стенозом гортани нами выполнены расширенные операции с заведомо существующей интерстициальной пневмонией, которая в послеоперационный период, несмотря на интенсивную терапию, перешла в абсцедирующую и закончилась летальным исходом.

Критически оценивая полученные у этих больных данные, считаем, что наша тактика была неправильной. В дальнейшем в таких случаях мы вначале накладывали трахеостому. Затем после двухнедельной успешной противовоспалительной терапии выполняли расширенную операцию. В результате число послеоперационных пневмоний значительно сократилось.

Углубленное изучение особенностей расширенных хирургических вмешательств при раке головы и шеи позволяет говорить о том, что решающее значение в профилактике послеоперационных пневмоний играет трахеостомия. Особенно это важно при раке органов полости рта и гортани, когда после расширенной операции у больных нарушаются акты жевания, глотания и речи. Для иллюстрации приводим одно из наших клинических наблюдений.

Клинический пример

Послеоперационный период протекал крайне тяжело. С первых суток больная апатична, температура до 38°, кашель с мокротой. На 6-е сутки в нижних отделах легких стали выслушиваться мелкопузырчатые хрипы. 17.02.1980 г. при рентгенографии органов грудной клетки обнаружена левосторонняя нижнедолевая пневмония. На 8-е сутки отмечено расхождение краев раны в полости рта с последующим почти тотальным некрозом шейного лоскута и правосторонним паротитом.

Больной назначена интенсивная терапия (ежедневные перевязки дважды, антибиотик широкого спектра действия — цепорин, увлажненный кислород, дыхательная гимнастика, сердечные, ежедневные переливания свежецитратной одногруппной крови по 250 мл). В результате состояние больной начало улучшаться, и при контрольной рентгенографии органов грудной клетки от 14.03.1980 г. отмечено полное рассасывание пневмонической инфильтрации.

Рана в подчелюстной области справа зажила вторичным натяжением с образованием стойкой оростомы. 29.03.1980 г. больная выписана домой в удовлетворительном состоянии с последующей явкой для пластики оростомы. После окончательной пластики оростомы шейно-плечевым лоскутом — без рецидивов.

Данный пример наглядно показывает, что несвоевременное наложение профилактической трахеостомы способствовало возникновению пневмонии и нагноению раны с образованием оростомы. Поэтому во всех случаях при расширенных и комбинированных операциях по поводу рака гортани и слизистой оболочки органов полости рта с профилактической целью необходимо накладывать трахеостому.

Кроме того, следует отметить важность тщательного ухода за последней с неоднократным (через каждые 15-20 мин) в течение суток отсасыванием слизи из трахеи. Одним из весьма эффективных методов профилактики послеоперационных пневмоний является лечебная дыхательная гимнастика в течение дня, а также раннее вставание больных (со вторых-третьих суток, если к этому нет противопоказаний).

В первые дни после операции в целях создания условий для полноценных дыхательных движений следует использовать обезболивающие средства (типа промедола). Необходимо также (согласно чувствительности) применять антибиотики широкого спектра действия типа цепорина, кефзола, коронаро- и бронхорасширяющие средства, увлажпенный кислород, банки или горчичники на грудную клетку, переливание одногруппной свежецитратной крови.

Особое место среди осложнений общего характера занимают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. По данным А. А. Горлиной, Т. Д. Беловой (1973), А. И. Пачеса и соавт. (1976), Е. С. Огольцовой (1977), Н. S. Harris и соавт. (1969), такие осложнения встречаются у 2-4% оперированных больных.

Из 662 хирургических вмешательств, выполненных нами, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы отмечались у 11 (1,6%) больных, из которых у 4 наблюдалась тромбоэмболия легочной артерии. Это подтверждается данными литературы (Горлина А. А., Белова Т. Д., 1973; Огольцова Е. С., 1977).

Иными словами, у онкологических больных, особенно пожилого возраста, имеется склонность к гиперкоагуляции крови. В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.

Клинический пример

Данный случай еще раз напоминает нам о необходимости тщательного изучения показателей свертывающей системы крови в до- и ранний послеоперационный период. При наличии показании следует провести соответствующее лечение гепарином.

Осложнения со стороны печеночно-почечной системы редки и не превышают 0,5-1%. Обычно они проявляются как вторичные изменения в ответ на то или иное патологическое состояние организма. В основном эти осложнения обусловлены тем, что функция патологически измененных печени или почек (цирроз, нефрит) до операции находилась в стадии компенсации, однако после расширенных хирургических вмешательств нередко переходила в стадию декомпенсации. Подобные осложнения нами были отмечены у 3 больных.

Таким образом, общие послеоперационные осложнения наблюдались у 51 больного, что составляет по отношению к 662 операциям 7,7%. Наиболее, часто встречались пневмония — 24 больных (3,6%) и осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы — 11 больных (1,6%). В результате послеоперационных осложнений скончались 46 больных, что составляет 6,9% к общему числу операций.

Наиболее часто причинами смерти были пневмония (18 из 24), аррозивное кровотечение (10 из 11) и сердечно-сосудистая недостаточность (9 из 11). При анализе причин смерти обращает на себя внимание то, что возраст умерших в основном превышал 60 лет. Помимо распространенного злокачественного процесса, у них имелись выраженные функциональные изменения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нередко на фоне длительной гипоксии.

После расширенных и комбинированных операций на гортани и слизистой оболочке полости рта основной причиной смерти была пневмония, после радикального иссечения клетчатки шеи — аррозивное кровотечение из сонных артерий. Проведенные исследования показали, что при планировании оперативного лечения необходима объективная оценка общего и местного состояния больного.

glsh_t_33.jpg

В результате анализа послеоперационных осложнений мы пришли к выводу, что противопоказанием общего характера к выполнению расширенных и комбинированных операций по поводу местнораспространенного рака гортани, слизистой оболочки органов полости рта, щитовидной железы являются тяжелые сопутствующие заболевания со стороны легких, сердца, почек, печени и других органов и систем в тех случаях, когда усиленная корригирующая терапия до операции в течение месяца эффекта не дала.

К этим заболеваниям относятся сердечная недостаточность III степени, гипертоническая болезнь с явлениями почечной недостаточности, кахексия, пороки сердца в стадии декомпенсации, хроническая пневмония с абсцедированием, цирроз печени, активный туберкулез легких и др.

В результате операционного вмешательства в организме возникают системные нарушения, которые рассматриваются как послеоперационные осложнения:

  • болевые ощущения. Их снимают анальгетиками, спазмолитиками и десенсибилизирующими средствами в разных комбинациях;
  • расстройства нервной системы. Если больного мучает бессонница, то ему назначают снотворные и успокоительные препараты;
  • послеоперационные бронхиты и пневмонии чаще появляются у курильщиков. В таких случаях назначаются антибиотики и симптоматическая терапия;
  • острая сердечная недостаточность считается самым опасным осложнением, требующим проведения мероприятий по спасению больного;
  • острые эмболии и тромбозы при сердечно-сосудистых патологиях, повышенной свёртываемости крови, варикозной болезни. Для предупреждения таких осложнений необходимо помещать прооперированные конечности выше уровня тела, стягивать стопы и голени эластичными бинтами, назначать терапию антикоагулянтами и дезагренантами;
  • осложнения ЖКТ в виде стоматитов и сиалоаденитов (воспаления слюнных желёз) или более серьёзные последствия операции ― парез (отсутствие тонуса и перистальтики) желудка и кишечника;
  • со стороны мочевого пузыря часто наблюдаются затруднение и задержка мочеиспускания. Может помочь катетеризация;
  • пролежни образуются при длительном нахождении больного в одной позе в лежачем положении. Для их предупреждения нужен хороший уход за больным. При появлении пролежней их обрабатывают антисептическими растворами и ранозаживляющими средствами.

Заживление ран

На основании анализа осложнений у 851 оперированного больного раком гортани, Е. С. Огольцова (1977) показала, что одним из главнейших факторов, влияющих на возникновение послеоперационных осложнений, является объем хирургического вмешательства.

Мы изучили эти данные при выполнении 662 радикальных операций. Результаты наших исследований подтвердили, что с увеличением объема оперативного вмешательства возрастает и число послеоперационных осложнений (табл. 33).

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Таблица 33. Заживление ран в зависимости от объема оперативного вмешательства

Так, после 44 комбинированных ларингэктомий заживление ран первичным натяжением наблюдалось только у 1/3 больных. У большей части пациентов (68,2%) раны зажили вторичным натяжением. Такое же положение наблюдалось при комбинированных операциях по поводу местнораспространенного рака слизистой оболочки органов полости рта. После 49 таких операций заживление ран первичным натяжением наблюдалось лишь в 19 (38,5%) случаях, вторичным натяжением — у 30 (61,6%) больных.

glsh_t_34.jpg

Полученные данные позволяют говорить о том, что увеличение объема операции на первичном очаге является одним из важнейших факторов, неблагоприятно влияющих на заживление ран. Особенно отрицательно на исход заживления ран влияет включение в объем операции, кроме первичного очага, тканей зон регионарного метастазирования (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операция Крайла).

Так, из 45 больных раком гортани, которым одновременно с расширенным вмешательством на гортани были выполнены и операции на лимфатических узлах шеи, заживление ран первичным натяжением было лишь у 9 (20,0%), а вторичным натяжением с образованием глоточных свищей и фарингостом — у 36 (80,0%).

Такое же положение нами отмечено и после сочетания комбинированных операций на первичном очаге и зонах регионарного метастазирования по поводу местнораспространенного рака слизистой оболочки органов полости рта. Из 49 оперированных больных заживление ран первичным натяжением наблюдалось только у 19 (38,5%) больных, вторичным натяжением — у 30 (61,6%).

В итоге мы можем отметить, что на исход заживления ран отрицательно влияет сочетание расширенной или комбинированной операций по пoвoду распространенного рака гортани, слизистой оболочки органов полости рта с операцией на лимфатических узлах шеи, особенно с операцией Крайла. Однако такой зависимости у больных после расширенных и комбинированных операций при раке кожи головы и шеи, нижней губы, щитовидной железы нами не обнаружено.

Наличие сопутствующего воспаления в гортани (125 больных), полости рта и ротоглотки (63 больных) также отрицательно сказывалось на заживлении ран, которое в этих случаях протекало первичным натяжением только у 21 %.

С целью профилактики местных осложнений после расширенных и комбинированных операций по поводу мест-нораспространениого рака гортани и слизистой оболочки органов полости рта при наличии сопутствующего воспаления мы формировали плановые фаринго- и оростомы.

Особое место в наших исследованиях занимало изучение влияния ионизирующего воздействия на частоту и характер местных осложнений. Необходимость этого предопределялась весьма разноречивыми мнениями по данному вопросу, вплоть до полного отрицания облучения.

Так, подавляющее большинство авторов считают, что предоперационное облучение, снижая регенеративные способности тканей, ухудшает заживление ран у больных раком гортани и слизистой оболочки органов полости рта (Пузрин М. Е., 1967; Воронова Л. Е., 1968; Ваккер А. В., 1970; Шеломенцев Ю. А., Соловьев М. А. 1974; Poncet Р., 1965;

Hiranandani L. Н., 1971; Klaus С. J. et аl., 1973). В то же время М. Н. Волкова, С. И. Алексеева (1953), Д. Б. Астрахан (1962), А. В. Васильев, Т. М. Алехова (1974), Coffinet D. К. et al. (1973) указывают, что плановая предоперационная лучевая терапия в дозах, не превышающих 40 Гр, не приводит к увеличению числа осложнений.

Столь разноречивые данные обусловлены тем, что не всегда правильно определяются задачи лучевого лечения как в плане самостоятельного метода по радикальной программе, так и в качестве одного из компонентов комбинированной терапии. В связи с этим большинство приводимых в литературе сведений несопоставимы и не могут дать объективной оценки результатов влияния лучевой терапии на заживление ран.

Нами изучен характер заживления ран в зависимости от очаговой дозы у больных раком кожи, нижней губы, гортани, щитовидной железы и слизистой оболочки органов полости рта, подвергшихся дистанционной гамма-терапии до операции (табл. 34).

Таблица 34. Заживление ран в зависимости от доз лучевого лечения, проведенного до радикального хирургического вмешательства

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

У 167 (44,1%) больных, облучавшихся до операции, рана зажила вторичным натяжением. Обращает на себя внимание то, что с увеличением очаговой дозы облучения возрастает число глоточных свищей и фарингостом. Наибольшее количество их наблюдалось при дозах свыше 60-70 Гр (у 60 из 94 больных). Некоторые дефекты глотки и пищевода, возникшие при облучении в дозе менее 60 Гр, были небольших размеров и к моменту выписки больных из стационара самостоятельно закрывались.

Анализируя местные послеоперационные осложнения, мы пришли к выводу, что при расширенных и комбинированных операциях по поводу местнораспространенного рака гортани, слизистой оболочки органов полости рта, щитовидной железы, а также при одновременном радикальном иссечении клетчатки шеи, наличии у больных сопутствующего воспалительного процесса (перихондрит и др.), у облучавшихся до операции по радикальной программе следует формировать плановую фаринго-, оро- или трахеостому.

У 173 больных, которым при расширенных или комбинированных операциях после предшествующего лучевого лечения были наложены плановая фарингостома, трахеоларингостома, только в 15 случаях возник некроз тканей в области раны. У остальных послеоперационный период протекал без осложнений.

Пластика плановой фарингостомы осуществлялась обычно на 30-40-е сутки, тогда как при спонтанно возникшем дефекте глотки или пищевода закрыть их можно было не ранее чем через 4-6 месяцев. Таким образом, плановая фарингостома, оростома и трахеоларингостома при расширенных операциях после лучевой терапии являются действенными профилактическими мерами обширного нагноения раны и аррозивного кровотечения из магистральных сосудов, шеи.

Примером гладкого послеоперационного течения после комбинированной операции по поводу местнораспространенного рака гортани может служить следующее клиническое наблюдение.

Клинический пример

В отношении сроков оперативного вмешательства при комбинированном лечении рака гортани и слизистой оболочки полости рта мы, как и большинство онкологов, придерживаемся мнения, что оптимальным сроком являются 2-4 недели после облучения, проведенного в дозах 40-45 Гр.

К сожалению, только небольшая часть больных раком гортани и слизистой оболочки органов полости рта подвергается плановому комбинированному лечению с соблюдением необходимых дозировок предоперационного облучения и сроков последующего радикального хирургического лечения.

Большинству больных осуществляется облучение в объеме полной лечебной дозы, а затем в различные сроки проводится радикальная операция. Это приводит к возникновению значительного числа послеоперационных осложнений, обусловленных лучевыми повреждениями тканей.

Из 620 наших больных, которым выполнены 662 расширенные и комбинированные операции, только у 236 эти операции осуществлены в плане комбинированного метода, т. е. вначале был проведен предоперационным курс лучевом терапии (в дозе 40-51 Гр), а спустя 3-4 недели — хирургическое вмешательство. У этих больных (рак кожи — 23, рак нижнем губы — 18, рак гортани — 107, рак слизистой оболочки органов полости рта — 74, рак щитовидной железы — 16), несмотря на обширные хирургические вмешательства, заживление ран первичным натяжением получено в 194 случаях.

Изложенные данные свидетельствуют о том, что при комбинированном лечении применение облучения в объеме полной лечебной дозы необоснованно. Поэтому остро стоит вопрос о соблюдении ритма комбинированного лечения местнораспространенных злокачественных опухолей головы и шеи.

Таким образом, при анализе осложнений после расширенных и комбинированных операций, выполненных у 620 больных с местнораспространенным раком кожи головы и шеи, нижней губы, гортани, слизистой оболочки органов полости рта, щитовидной железы, а также 42 операций в области регионарного метастазирования можно отметить, что такие осложнения могут возникнуть как в процессе операции, так и в послеоперационный период.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Среди осложнений, возникающих во время операции, следует назвать кровотечение из магистральных сосудов шеи при выделении последних от интимно прилегающих метастазов, нарушение мозгового кровообращения после перевязки внутренней яремной вены и общей сонной артерии, пневмоторакс, повреждение грудного лимфатического протока.

Подобные осложнения при выполнении 662 расширенных и комбинированных операций возникли у 9 (1,3%) больных. Общие послеоперационные осложнения наблюдались у 51 (7,7%) больного. Наиболее часто встречались пневмония (24, или 3,6% больных) и осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (11, или 1,6% больных).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лечебные знания живой природы
Adblock
detector