\

Хирургическая анатомия сердца

Проводящая система сердца. — ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА

В течение длительного периода в мировой литературе описание анатомии сердца было либо отрывочным, либо узко специальным, охватывающим отдельные вопросы. Вместе с тем кардиолог и кардиохирург, как правило, имеют дело с сердцем, отделы которого развиты нормально. Это касается хирургии приобретенных пороков, коронарной хирургии.

Даже при врожденных пороках имеется, как правило, нарушение одного отдела при нормальном строении других. Поэтому знание нормальной анатомии сердца крайне необходимо. В 1980?1983 гг. этот пробел был в значительной степени восполнен фундаментальными работами R. Ander-son, A. Becker (1980, 1983), опубликованными в виде глав в руководствах по кардиохирургии G.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Danielson (1980), J. Stark, M. de Laval (1983), а также в виде атласа «Cardiac anatomy» [Anderson R., Becker A., 1980 ]. Эти работы быстро приобрели всемирное признание среди кардиологов и кардиохирургов. Включая в настоящее руководство главу о хирургической анатомии сердца, мы исходили главным образом из данных R. Anderson, A.

Общий осмотр.

Сердце расположено в средостении и занимает всю его передненижнюю часть. Длинная ось сердца (от середины основания к верхушке) проходит косо сверху вниз справа налево, спереди назад. Спереди сердце покрыто краями правого и левого легкого, за исключением небольшого участка в области передненижнего края, непосредственно примыкающего к грудной стенке.

В сердце различают основание и верхушку. Основание сердца включает предсердия и крупные магистральные сосуды, впадающие и отходящие от него. Верхушка расположена в нижнелевом отделе грудной клетки. Сердце фиксировано основанием к магистральным сосудам. Верхушка расположена свободно. Фиксация сердца, кроме того, обеспечивается наличием перикардиаль-нойполости, в которую сердце как бы вдавлено основной своей массой, оставаясь висеть на переходных складках перикарда, находящихся в области его основания.

Отношение сердца к органам грудной клетки и к перикарду достаточно полно описано в руководствах по топографической анатомии и специальных работах отечественных авторов, и мы позволим себе не останавливаться на этом подробно. Укажем лишь, что верхушка сердца и оба желудочка расположены интраперикардиально, т. е.

целиком находятся в полости перикардиальной сорочки. Также интраперикардиально расположены восходящая аорта, легочный ствол, ушки правого и левого предсердий. Полые вены, оба предсердия покрыты перикардом с трех сторон, т. е. имеют мезоперикардиальное положение. Одна из этих стенок (задняя) перикардом не покрыта.

Легочные вены и обе легочные артерии располагаются экстраперикардиально, т. е. перикард покрывает лишь одну, переднюю, их стенку. В полости перикарда различают завороты, т. е. места перехода перикарда со свободной стенки в эпикард, покрывающий ту или иную часть сердца и синусы, или полости, которые перикард выстилает целиком.

Таких синусов два: поперечный и косой . Поперечный синус расположен между восходящей частью аорты и легочным стволом спереди и левым предсердием и легочными венами снизу и сзади. Поперечный синус имеет правое и левое отверстия, благодаря чему можно свободно провести инструмент или палец под восходящую часть аорты и легочный ствол.

При внешнем осмотре сердце спереди напоминает пирамиду, вершиной направленной вниз. Верхнюю часть пирамиды образует основание сердца (basis cordis). Различают грудинореберную (переднюю) поверхностьсердца-facies sternocostalis (anterior), диафрагмальную (нижнюю)-facies diaphragmatica inferior) и легочную(боковую)-pulmonalis (lateralis).

Между передней и боковой поверхностями сердца образуется тупой край (margo obtusus), направленный влево. Между передней и нижней поверхностями имеется угол острый, так называемый острый край (margo acutus), направленный вправо. При наружном осмотре сердца отчетливо выделяются два неравных отдела- верхний, или, точнее, верхнеправый, и нижний, или нижнелевый.

Границей между ними является венечная борозда (sulcus coronarius), идущая слева направо сверху вниз. В верхнем отделе выдающаяся вперед часть сердца включает ушко правого предсердия, которое свободным своим концом прикрывает устья верхней полой вены и восходящей части аорты. Вверх и влево борозда уходит под выступающий вперед отдел сердца-артериальный конус (conus ar-teriosus), переходит на заднюю поверхность и продолжается в виде задней части венечной борозды, опоясывающей сердце в косогоризонтальной плоскости.

Продолжением артериального конуса является легочный ствол (truncus pulmonalis), принимающий горизонтальное направление и ныряющий под нижнюю поверхность восходящей части аорты у перехода ее в дугу. Важным ориентиром передней поверхности является передняя межжелудочковая борозда (sulcus interventricularis anterior), расположенная левее артериального конуса и идущая вдоль сердца к его верхушке.

Заворачиваясь здесь назад и вверх, она переходит в заднюю (нижнюю) межжелудочковую борозду-sulcusinterventricularis posterior (inferior), которая вверху сливается с венечной (предсердно-желудочковой), также опоясывая сердце, но в кососагиттальной плоскости. Таким образом, в сердце различают основание, верхушку, три поверхности, два края и две циркулярные борозды.

Рассмотрим анатомию сердечных камер. Трудность описания анатомии этих отделов сердца заключается в том, что сердце расположено косо и, говоря о его поверхностях и сторонах, понятия «верхненижний», «переднезадний», «горизонтальный» часто неточно соответствуют истинному пространственному расположению структур.

Здесь будет дано описание здорового сердца, находящегося в нормальной позиции в грудной клетке; при определении положения той или иной структуры мы исходим из общепринятых принципов нормальной анатомии. В некоторых случаях для практического удобства мы будем рассматривать сердце, находясь справа от больного, лежащего на операционном столе, т. е.

так, как видит его хирург. В этом случае верхние отделы становятся левыми, нижние-правыми. Прежде чем перейти к описанию анатомии отделов сердца, хотелось бы подчеркнуть три его основных анатомических правила [Ап-derson R., Becker A., 1983 ], касающихся пространственных отношений камер между собой.

Во-первых, вследствие косой направленности длинной оси сердца желудочки его расположены более или менее слева от соответствующих предсердий. Во-вторых, правые отделы (предсердие и желудочек) лежат кпереди от соответствующих левых отделов. В-третьих, аорта и ее клапан занимают в сердце центральное положение, сердце как бы заворачивается всеми своими отделами вокруг луковицы аорты, которая в свою очередь находится в непосредственном контакте с каждым из них.

Правое предсердие

В здоровом сердце правое предсердие занимает правую переднюю поверхность «тела» сердца, оно граничит сзади с левым предсердием (через межпредсердную перегородку), с восходящей частью аорты (через медиальную стенку). Сзади и сверху в него впадает верхняя полая вена, а снизу-нижняя полая вена. Латеральная и передняя поверхности находятся в полости перикарда, примыкая через него к медиальной поверхности правого легкого.

Большая часть передней поверхности правого предсердия занята правым ушком. Ушко имеет характерный вид треугольника с вершиной у верхушки, широким основанием у тела предсердия и двумя гранями. Латерально основание ушка переходит в просвечивающую изнутри заднюю стенку правого предсердия. Мускулатура её внутренней поверхности построена по трабекулярному типу.

Эта часть резко заканчивается вдоль линии, идущей от основания верхней полой вены к передней поверхности нижней полой вены, и носит название пограничной борозды (sulcus terminalis). Латеральнее и ниже ее стенка предсердия имеет белесоватый вид. Этот отдел принимает устья полых вен и называется синусом полых вен (sinus venarum cavarum).

Хирургическая анатомия сердца

Передний отдел, находящийся выше пограничной борозды, относится к собственному синусу сердца (sinus venosus). Внизу латеральная стенка заканчивается переходной складкой перикарда, покрывающей переднюю поверхность правых легочных вен, где под устьями полых вен расположена задняя межпредсерднаяборозда-борозда Ва-терстоуна, являющаяся местом «внедрения» межпредсерд-ной перегородки сзади.

Вверху стенка предсердия «спускается» с медиальной поверхности ушка к задней стенке восходящей части аорты. В этом месте стенка правого предсердия гладкая, ровная и отделена от аорты рыхлой тканью и может быть легко отпрепарирована до фиброзного кольца клапана аорты. Иногда здесь обнаруживается передняя межпредсердная борозда, являющаяся местом «внедрения» межпредсердной перегородки спереди. Далее влево стенка правого предсердия переходит в переднюю стенку левого предсердия.

Вскрыв или удалив часть боковой (латеральной) стенки, можно изучить внутреннее строение правого предсердия. Выделяют верхнюю, заднюю, медиальную, или перегородочную, и переднюю поверхности, или стенки правого предсердия. Дно предсердия образует фиброзное кольцо трехстворчатого клапана. После вскрытия полости отчетливо видно ее разграничение на верхнюю и переднюю стенки, покрытые гребенчатыми мышцами, и заднюю, гладкую.

Пограничный гребень имеет два участка-верхний (горизонтальный) и нижний (вертикальный). Верхний участок начинается от медиальной поверхности довольно постоянно выраженной трабекулой, проходит кпереди от устья верхней полой вены и заворачивается вниз, переходит в вертикальную часть, направляется вниз к устью нижней полой вены, обходит ее справа, а затем направляется к трехстворчатому клапану, проходя ниже устья венечного синуса.

Верхняя стенка предсердия включает горизонтальный участок пограничного гребня и устье верхней полой вены, свободно открывающееся в полость предсердия. Важно отметить, что участок пограничного гребня кпереди от устья заключает в своей толще синусно-предсердный узел проводящей системы сердца и может быть легко травмирован во время различных манипуляций внутри предсердия.

Задняя стенка предсердия гладкая, медиально она незаметно переходит в перегородочную стенку. Этот отдел принимает устья обеих полых вен, которые впадают под тупым углом по отношению друг к другу. Между ними на задней поверхности предсердия имеется выпячивание-межвенозной бугорок- бугорок Лоуэра (tuberculum intervenosum), разделяющий направление двух потоков крови. Устье нижней полой вены часто прикрыто заслонкой нижней полой вены (valvula venae cava inferioris)-заслонка Евстахия.

6. Доступы кадриохирургических операций

• Лев. шунтирование по

Блэйлок-Томас-Тауссинг;

• Лигирование ОАП;

• Коррекция коарктаций.

• Прав. шунтирование по

• Пластика митрального

Хирургическая анатомия сердца

клапана;

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

• Коррекция ДМПП.

3. Разрез для имплантации ЭКС.

4. Срединная стернотомия.

ОпХ — для занятий / 1.11. Топографическая анатомия и оперативная хирургия сердца

• Установка торакоскопических инструментов

Общая хирургическая анатомия сердца

Занятие 11. Топографическая анатомия и оперативная хирургия сердца.

1. Полость груди отграничена внутригрудной фасцией (fascia endothoracica), покрывающей ребра и грудину. Полость груди включает 2 плевральные полости, полость перикарда и средостение.

2. В средостении находятся верхняя полая вена, дуга аорты их ветви, жир. Нагноение жира средостения – медиастинит, смертельно опасно. Гнойные процессы проникают в средостение со стороны шеи.

3. Границей между передним и задним средостением является фасция на задней стенке трахеи. Трахея лежит в переднем, а пищевод – в заднем средостении.

4. Над сердцем располагаются справа налево: верхняя полая вена, аорта и легочный ствол.

1. Оба желудочка сердца находятся слева. Боли в сердце вызваны гипоксией желудочков. Поэтому и боли развиваются только в левой руке.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

2. Митральный клапан находится в позиции левого предсердно-желудочкового отверстия между левым предсердием и левым желудочком. Трикуспидальный клапан – между правыми камерами сердца.

3. Левая коронарная артерия делится на огибающую и переднюю межжелудочковую артерию. Правая коронарная артерия отдает заднюю межжелудочковую артерию. Это средний тип коронарного русла — самый частый анатомический вариант.

4. Операции для улучшения коронарного кровотока: аортокоронарное шунтирование, маммарокоронарное шунтирование, стентирование. Показанием для аортокоронарного шунтирования является сужение ствола левой коронарной артерии более 50%, а других артерий более 70%.

Хирургическая анатомия сердца

5. Предпочтительнее маммарокоронарное шунтирование. В случае многососудистого поражения коронарного русла аортокоронарное шунтирование артерией или веной.

6. Стентирование – это введение протеза внутрь коронарной артерии или ее ветвей. В правой коронарной артерии патология развивается после левой коронарной артерии.

7. Имеется 5 основных типов коронарного русла: левый, средне-левый, средний, средне-правый и правый. При левом типе коронарного русла – правая коронарная артерия располагается только спереди, все сердце получает кровь от левой коронарной артерии. Средне-левый тип — задняя межжелудочковая артерия является ветвью левой коронарной артерии.

8. При правом типе коронарного русла передняя межжелудочковая артерия является ветвью правой коронарной артерии, все сердце получает кровь от правой коронарной артерии. Средне-правый тип – огибающая артерия является ветвью правой коронарной артерии. Правые типы коронарного русла лучше, т.к. при гипоксии миокарда развивается спазм левой коронарной артерии и стенокардия. Чем длиннее левая коронарная артерия, тем риск инфаркта миокарда выше.

9. В кардиохирургии выделяют другие 3 типа коронарного русла: правый, левый и сбалансированный, при котором огибающая артерия и правая коронарная артерия имеют одинаковый диаметр. Хирургическая и анатомическая классификация друг другу не соответствуют. Сбалансированный тип наиболее благоприятный, но встречается редко.

10. Коронарографию проводят для определения места сужения коронарных артерий. Для проведения коронарографии катетер проводят через лучевую артерию, бедренную артерию, затем в аорту и в коронарные артерии.

11. Осложнения коронарографии: остановка сердца, тромбоз коронарной артерии, инфаркт миокарда и нарушение ритма сердца.

12. При аортокоронарном шунтировании послеоперационный инфаркт миокарда наблюдается до 10% случаев. Непроходимость аутовенозных шунтов составляет до 20% через год. Следует иметь ввиду, что любое вмешательство на коронарных сосудах лечит следствие, а не причину.

Хирургическая анатомия сердца

13. Операции на сердце выполняют с применением аппарата искусственного кровообращения (АИК), кардиоплегии и гипотермии для защиты миокарда и головного мозга температурой около 30 градусов.

14. При митральном стенозе выполняют митральную комиссуротомию. При грубых изменениях клапана — протезирование.

15. При недостаточности или стенозе аортального клапана выполняют протезирование. Чаще всего протезируют аортальный клапан, реже митральный. При недостаточности трехстворчатого клапана методом выбора является операция Де Вега (сужение 2/3 фиброзного кольца клапана).

16. Самый лучший искусственный клапан сердца – это клапан, имеющий две створки (St.-Jude, МедИнж). Самый распространенный клапан в России – это клапан с одним диском (ЛИКС, ЭМИКС).

17. Большинство больных с врожденным пороком сердца нуждается в хирургической коррекции. 2 порока: тетрада Фалло и Боталлов проток нуждаются в операции сразу после установления диагноза.

18. 75% больных с врожденными синими пороками имеют тетраду Фалло. Порок включает нарушение положения аорты (декстрапозиция аорты), сужение легочного ствола, дефект межжелудочковой перегородки и гипертрофия правого желудочка.

19. Операция при тетраде Фалло – кавопульмональный анастомоз: верхняя полая вена сшивается с правой легочной артерией. В правое легкое кровь течет без входа в сердце. Операцию считают паллиативной, т.к. не происходит анатомической коррекции порока.

Хирургическая анатомия сердца

20. Радикальная операция при тетраде Фалло – пластика дефекта межжелудочковой перегородки заплатой устранение стеноза легочной артерии. Радикальная коррекция тетрады Фалло должна проводиться в возрасте 4 – 5 лет. Операция в более раннем возрасте характеризуется высокой летальностью.

21. При дефекте межжелудочковой перегородки диаметром до 8 мм выполняют ушивание дефекта, а при большем размере – его закрытие тефлоновой заплатой. Дефект межпредсердной перегородки возможно ушить до 25 мм, или закрыть окклюдером, вводимым эндоваскулярно.

22. При Боталловом протоке – операция перевязка протока, в настоящее время эндоваскулярным способом. Опасность наличия Боталлова протока заключается в высоком риске развития септического эндокардита.

23. Для предотвращения тампонады перикарда выполняют пункцию перикарда по Ларрею, слева направо из-под левого реберно-грудинного угла под углом 45 градусов.

24. Ушивание раны сердца – П-образный шов на прокладке из перикарда. Для предупреждения тампонады перикард не зашивают.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

25. Любые внутрисердечные манипуляции приводят к нарушению ритма сердца или кровоснабжения сердечной мышцы.

Хирургическая анатомия сердца

26. Для поддержки кровообращения до момента трансплантации донорского сердца имплантируют один или два искусственных желудочка сердца. Этот метод лечения может применяться у новорожденных детей.

27. Имплантация искусственного желудочка сердца позволяет восстановить насосную функцию сердца в течение 4-х месяцев. Возможна имплантации искусственного желудочка сердца более, чем на три года.

28. Существуют следующие искусственные желудочки: пневматические желудочки с пульсирующим кровотоком, лопастные и турбинные желудочки с постоянным кровотоком на длительное или короткое применение.

29. Экстракардиальный турбинный искусственный желудочек сердца – самый лучший, при весе 90 г он перекачивает 7 л в минуту. Впускающая канюля подшивается к верхушке сердца, выпускающая – к грудной аорте.

30. Показания к трансплантации сердца: кардиогенный шок, ассоциированный с инфарктом миокарда, кардиотомический кардиогенный шок, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, миокардиты, желудочковая аритмия.

14. Левое предсердие

Хирургическая анатомия сердца

• Правое ушко

• Борозда Вотерстон

Синусовый узел находится антеролатерально в терминальной борозде

• Сухожилие Тодаро

• Триугольник Коха

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

• Строение правого желудочка

• Трикуспидальный клапан

• Мышечная воронка

• Строение левого желудочка

• Митральный клапан

• Аортомитральная складка

Хирургическая анатомия сердца

• Доминантный кровоток

• При заборе легочных клапанов на графт имеется риск повреждения 1ой перфорантной артерии

20. Митральный клапан

• Полулунные (артерильные) клапаны

• Три- и дикуспидальные клапаны

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

• Интрамульная (задняя) створка

Хирургическая анатомия сердца

• Аортальная (передняя) створка

• Классификация Карпентиер

• Особенности операции на митральном клапане при доминантной

правой коронарной артерии

• Коронарные створки

• Коронарный синус

Синутубулярное соединение

Хирургическая анатомия сердца

Ветрикулоартериальное соединение

Каркас створок

Виртуальное кольцо

Хирургическая анатомия коронарной

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

циркуляции сердца

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лечебные знания живой природы
Adblock
detector