Кардиология инфаркт миокарда

Симптомы инфаркта миокарда

  • Дискомфорт в грудной клетке и умеренная боль. Тем не менее, согласно исследованию, опубликованному в журнале JAMA Internal Medicine, пятая часть женщин до 55 лет при сердечном приступе не испытывает боли в груди.
  • Кашель
  • Тошнота
  • Рвота
  • Сильная боль в груди
  • Головокружение
  • Затрудненное дыхание
  • Серое лицо
  • Чувство страха за свою жизнь
  • Общее плохое самочувствие
  • Беспокойство
  • Повышенная потливость

Если вы испытываете эти признаки инфаркта или стали свидетелем подобных симптомов у другого человека, то необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

В случае сердечного приступа, как правило, боль в груди все же присутствует. Затем она распространяется на шею, челюсть, уши, руки и запястья. Иногда боль передается на лопатки, спину и живот. Изменения положения тела не облегчают боль, в большинстве случаев она постоянная, но может быть и прерывистой. Пациенты описывают такую боль как инструмент, сдавливающий внутри груди.

Встречается также «тихий инфаркт» — у людей с сахарным диабетом и людей старше 75 лет. В этом случае боль отсутствует вовсе. Такие безболезненные инфаркты чаще встречаются среди женщин.

Исследования показывают, что каждый пятый случай мягкого инфаркта не диагностируется. Поэтому у множества людей наблюдаются повреждения сердечной мышцы без какого либо лечения.

Классификация

Кардиология инфаркт миокарда

По стадиям развития:

  1. Острейший период (до 6 часов от начала ИМ)
  2. Острый период (до 12-14 дней от начала ИМ)
  3. Подострый период (до 2 месяцев)
  4. Период рубцевания (более 2х месяцев)

По анатомии поражения:

  1. Трансмуральный
  2. Интрамуральный
  3. Субэндокардиальный
  4. Субэпикардиальный

По объёму поражения:

  1. Крупноочаговый (трансмуральный), Q-инфаркт
  2. Мелкоочаговый, не Q-инфаркт
  • Локализация очага некроза.
    1. Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний).
    2. Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца.
    3. Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки (септальный).
    4. Инфаркт миокарда правого желудочка.
    5. Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и др.

По течению:

  1. Моноциклическое
  2. Затяжное
  3. Рецидивирующий ИМ (в одну коронарную артерию подсыпает, новый очаг некроза от 72 часов до 8 недель)
  4. Повторный ИМ (в другую коронарную артерию, новый очаг некроза через 28 дней от предыдущего ИМ)

Клиническая классификация, подготовленная объединённой рабочей группой Европейского общества кардиологов, Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Всемирной кардиологической федерации (2007)[6]:

  • Спонтанный ИМ (тип 1), связанный с ишемией вследствие первичного коронарного события, такого как эрозия бляшки и/или разрушение, растрескивание или расслоение.
  • Вторичный ИМ (тип 2), связанный с ишемией, вызванной увеличением недостатка кислорода или его поступления, например, при коронарном спазме, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипер- или гипотензии.
  • Внезапная коронарная смерть (тип 3), включая остановку сердца, часто с симптомами предполагаемой ишемии миокарда с ожидаемой новой элевацией ST и новой блокадой левой ножки пучка Гиса, выявлением свежего тромба коронарной артерии при ангиографии и/или аутопсии, наступившей смертью до получения образцов крови или перед повышением концентрации маркеров.
  • ЧКВ-ассоциированный ИМ (тип 4а).
  • ИМ, связанный с тромбозом стента (тип 4б), который подтверждён ангиографией или аутопсией.
  • АКШ-ассоциированный ИМ (тип 5).

Причины инфаркта

Возраст считается самым большим фактором риска инфаркта миокарда.
  • Возраст — один из самых больших факторов риска. Если мужчина старше 45 лет, а женщина старше 55 лет, то риск сердечного приступа значительно возрастает. Несколько независимых исследований сходятся во мнении, что залысины, облысение, скопление жировых отложений на веках связано с более высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и сердечного приступа.
  • Стенокардия — это болезнь при которой до сердца не доходит достаточное количество кислорода. Это повышает риск инфаркта. В некоторых случаях ставят неправильные диагнозы и мягкий инфаркт принимается за стенокардию. Основное различие между инфарктом и стенокардией является то, что пациент со стенокардией будет чувствовать себя лучше спустя 15-30 минут после приема лекарства, в то время как у пациента с инфарктом не будет наблюдаться улучшения самочувствия.
  • Уровень холестерина в крови — если он повышен, то это является фактором риска для образования тромбов в артериях. Сгустки крови могут блокировать приток крови к сердечной мышце, вызывая сердечный приступ.
  • Диабет — люди с таким диагнозом имеют более высокий риск развития различного рода заболеваний и состояний связанных с сердечным приступом.
  • Диета — человек, который употребляет большое количество животных или насыщенных жиров, в конечном итоге имеет более высокий риск возникновения инфаркта.
  • Кишечная микрофлора — воздействие бактерий в кишечнике на определенные соединения, содержащиеся в переваренной пище, например лецитин, связана с повышенным риском сердечного приступа. Число подобных исследований растет и многие находят связь между деятельностью кишечной микрофлоры и риском сердечного приступа, а также риском инсульта. Другой пример — L-карнитин, соединение содержащееся в энергетических напитках и красном мясе. В ходе его переваривания кишечными бактериями образуется  триметиламин-N оксид, который засоряет артерии.
  • Гены — вы можете унаследовать риск сердечного приступа от родителей, например, если кто-то из родни умер от инфаркта.
  • Хирургия сердца — операции на сердце повышают риск инфаркта.
  • Гипертензия или повышенное кровяное давление — связано с отсутствием физической активности, избыточным весом, диабетом и наследственностью.
  • Предыдущий сердечный приступ — любой человек, который уже имел инфаркт с большей долей вероятности будет иметь повторный, опять же по сравнению с другими людьми.
  • Курение — регулярно курящие люди имеют больший риск инфаркта, по сравнению с некурящими или бросившими курить.
  • ВИЧ позитивный статус — увеличивает риск инфаркта на 50%.
  • Пищевые добавки с кальцием. Исследование, опубликованное в журнале Heart, говорит о повышенным риске сердечного приступа. Оно охватывает 24 тысячи человек за период 10 лет.

Этиология

Инфаркт миокарда развивается в результате обтурации просвета сосуда кровоснабжающего миокард (коронарная артерия). Причинами могут стать (по частоте встречаемости):

  1. Атеросклероз коронарных артерий (тромбоз, обтурация бляшкой) 93-98 %
  2. Хирургическая обтурация (перевязка артерии или диссекция при ангиопластике)
  3. Эмболизация коронарной артерии (тромбоз при коагулопатии, жировая эмболия т. д.)
  4. Спазм коронарных артерий

Отдельно выделяют инфаркт при пороках сердца (аномальное отхождение коронарных артерий от аорты).

Диагностика инфаркта

Кардиология инфаркт миокарда

Инфаркт диагностируется несколькими способами:

  • ЭКГ (элекрокардиография). Элекрокардиограф — это медицинский прибор, который контролирует электрическую активность сердца. Сердце человека при каждом ударе производит небольшой электрический сигнал. Задача специалиста определить насколько хорошо работает сердце и имеются ли нарушения сердечного ритма или повреждения сердечной мышцы.
  • Тесты на сердечные ферменты. В случае инфаркта в кровь начинают поступать некоторые ферменты и в ходе анализа их можно обнаружить.
  • Рентгенограмма грудной клетки — по ней можно определить отек сердца.
Болевые зоны при инфаркте миокарда: тёмно-красный = типичная область, светло-красный = другие возможные области.

Болевые зоны при инфаркте миокарда: тёмно-красный = типичная область, светло-красный = другие возможные области.

Вид со спины.

Вид со спины.

  1. Ранняя:
    1. Электрокардиография
    2. Эхокардиография
    3. Анализ крови на кардиотропные белки (MB-КФК, АсАТ, ЛДГ1, тропонин[13])
  2. Отсроченная:
    1. Коронарография
    2. Сцинтиграфия миокарда (в настоящее время применяется редко)

Важным этапом диагностики инфаркта миокарда является дифференцирование его от другой болезни, которая маскируется под него — межрёберная невралгия. Данное заболевание по симптоматике напоминает инфаркт, основное отличие — интенсивность боли (при невралгии она кратковременная не интенсивная).

Лечение инфаркта

Чем быстрее начнется лечение сердечного приступа, тем успешнее оно будет. В наши дни большинство сердечных приступов можно эффективно лечить.

Сердечно-легочная реанимация. В некоторых случаях у пациента останавливается дыхание и они не реагируют на внешние раздражители. В этом случае необходимо начать СЛР:

  • Непрямой массаж сердца и искусственное дыхание: 30 нажатий на грудную клетку чередуются с двумя вдохами изо рта в рот.
  • Дефибриллятор. Это медицинское устройство воздействует электрическим током на сердце через грудную клетку пациента. Цель такой процедуры — заставить сердце работать на надлежащем уровне.

300 мг аспирина. Аспирин способен остановить образование тромбов.

Тромболитики. Эти препараты растворяют сгустки крови и должны быть введены в организм как можно скорее. При своевременном восстановлении кровотока к сердечной мышце большая часть пострадавших выживает.

AMI scheme.png

Обезболивающие препараты. В некоторых случаях вводят морфин для снятия боли и дискомфорта в груди, а также для уменьшения беспокойства пациента.

Большинству пациентов после инфаркта миокарда понадобится несколько разных лекарств, главным образом для предотвращения повторных инфарктов.

Аспирин и другие антитромбоцитарные препараты. Функция тромбоцитов крови — образовывать сгустки крови для остановки кровотечений. Также они способны связываться с жировыми отложениями или бляшками на внутренних стенках кровеносных сосудов. Таким образом образуется тромбоз. Если тромбоз образуется в коронарной артерии, то он может вызвать сердечный приступ. Задача таких препаратов снизить «липкость» тромбоцитов.

Бета-блокаторы — заставляют сердце биться медленнее и с меньшей силой. Они также способны стабилизировать электрическую активность сердца.

Ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента). Эти препараты помогают облегчить нагрузку на сердце, открывая кровеносные сосуды и понижая артериальное давление. По некотором данным ингибиторы АТФ способны защитить сердце от дальнейших повреждений.

Статины заставляют печень производить меньше холестерина и следовательно снижают его уровень в крови.

Хирургия после инфаркта

Если сердце пациента оказывается серьезно повреждено, то потребуется операция. Наиболее распространенные операции, проводимые после сердечного приступа:

  • Ангиопластика — в паховую артерию или артерию на руке вводится специальный катетер, на его конце расположен балончик, способный расширятся при нагнетании в него воздуха. Когда такой катетер достигает сгустка крови в коронарной артерии, то в ходе расширения он убирает сгусток крови. Далее в эту часть артерии помещают металлическую сеточку, она не позволит образоваться на этом месте новому тромбу.
  • АКШ (аортокоронарное шунтирование). Создается обход для поврежденного кровеносного сосуда, материалом служат сосуды взятые из других частей тела.

Первая помощь

  • При подозрении на инфаркт миокарда больного сначала усаживают и успокаивают. Рекомендуется положение сидя, желательно на кресле со спинкой, или полулёжа с согнутыми коленями. Тугую мешающую одежду расстёгивают, ослабляют галстук[18].
  • Нитроглицерин стоит принимать только при повышенном давлении, тк инфаркт миокарда, иногда, возникает на фоне низкого давления (нитроглицерин снижает пост- и пред- нагрузку на сердце).
  • Снижение низкого давления может привести к коллапсу.
  • Если под рукой оказался аспирин, и у больного нет на аспирин известной ему аллергии, то ему дают разжевать 300 мг аспирина. Если больной постоянно принимает аспирин, принятую этим днём дозу дополняют до 300 мг. Важно разжевать таблетки, иначе аспирин не подействует достаточно быстро[18][19].
  • В случае остановки сердца (потеря сознания, отсутствующее или агональное дыхание) немедленно начинают сердечно-лёгочную реанимацию. Её применение многократно увеличивает шансы больного на выживание. Ещё больше увеличивает выживаемость применение портативных дефибрилляторов: будучи в общественном месте (кафе, аэропорт, и т. д.), оказывающим первую помощь необходимо осведомиться у персонала о наличии у них или поблизости дефибриллятора. Определение отсутствия пульса больше не является необходимым условием для начала реанимации, достаточно потери сознания и отсутствия ритмичного дыхания[20].

Врачебная помощь

Лечение на ранних этапах при возможности сводится к устранению боли, восстановлению коронарного кровотока (тромболитическая терапия, ангиопластика коронарных артерий, АКШ). При выраженной сердечной недостаточности в условиях клиники возможна постановка внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Патогенез

Различают стадии:

  1. Ишемии
  2. Повреждения (некробиоза)
  3. Некроза
  4. Рубцевания

Ишемия может являться предшественником инфаркта и длиться довольно долго. В основе процесса — нарушение гемодинамики миокарда. Обычно клинически значимым считается сужение просвета артерии сердца до такой степени, когда ограничение кровоснабжения миокарда не может быть больше компенсировано. Чаще всего это происходит при сужении артерии на 70 % площади её сечения.

При исчерпывании компенсаторных механизмов говорят о повреждении, тогда страдают метаболизм и функция миокарда. Изменения могут носить обратимый характер (ишемия). Стадия повреждения длится от 4 до 7 часов. Некроз характеризуется необратимостью повреждения. Через 1-2 недели после инфаркта некротический участок начинает замещаться рубцовой тканью. Окончательное формирование рубца происходит через 1-2 месяца.

Осложнения

Осложнения делятся на два типа, те, которые происходят незамедлительно и те, которые могут произойти позднее.

  • Аритмия — сердце бьется нерегулярно, либо слишком быстро, либо слишком медленно.
  • Кардиогенный шок — внезапное опасное падение артериального давления.
  • Отек легких — скопление жидкости в легких и вокруг легких.
  • Тромбоз глубоких вен — в глубоких венах ног и таза образуются сгустки крови, которые могут прервать кровоток в венах.
  • Разрыв сердца — при повреждении стенки сердца увеличивается риск его разрыва.
  • Желудочковая аневризма — одна из камер сердца (желудочков) образует выпуклость.

Поздние осложнения:

  • Аневризма — рубцовая ткань образуется в поврежденной сердечной стенке. Это приводит к образованию сгустков крови, низкому кровяному давлению и неправильным сердечным ритмам.
  • Стенокардия — нехватка кислорода, поставляемому к сердцу.
  • Сердечная недостаточность — сердце бьется слабо, пациент чувствует себя обессиленным.
  • Отеки — жидкость скапливается в лодыжках и ногах.
  • Будущие сердечные приступы.
  • Потеря эректильной функции — как правило обусловлена проблемами с сосудами, но может быть и результатом депрессии.
  • Потеря либидо, особенно это касается мужчин.
  • Перикардит — воспаление оболочки сердца, вызывает сильные боли в груди.

Клиническая картина

Основной клинический признак — интенсивная боль за грудиной (ангинозная боль). Однако болевые ощущения могут носить вариабельный характер. Пациент может жаловаться на чувство дискомфорта в груди, боли в животе, горле, руке, лопатке[12]. Нередко заболевание имеет безболевой характер, что характерно для больных сахарным диабетом.

⚙️

Болевой синдром сохраняется более 15 минут (могут длиться 1 час) и купируется через несколько часов, либо после применения наркотических анальгетиков, нитраты неэффективны. Бывает профузный (липкий) пот [неизвестный термин].

В 20-40 % случаев при крупноочаговых поражениях развиваются признаки сердечной недостаточности. Пациенты отмечают одышку, непродуктивный кашель.

Нередко встречаются аритмии. Как правило это различные формы экстрасистолий или фибрилляция предсердий. Нередко единственным симптомом инфаркта миокарда является внезапная остановка сердца.

Предрасполагающим фактором является физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, состояние утомления, гипертонический криз.

Профилактика инфаркта

  • Антитромботическая терапия аспирином и/или клопидогрелом снижает риск рецидива инфаркта миокарда. Применение клопидогрела и аспирина снижает риск сердчечно-сосудистых событий, но в то же время повышает риск развития кровотечений[36].
  • Бета-блокаторы могут применяться для профилактики инфаркта миокарда у людей, перенёсших инфаркт миокарда в прошлом[37]. Из всех бета-блокаторов бисопролол, метопролола сукцинат и карведилол улучшают прогноз у людей со сниженной фракцией выброса левого желудочка ниже 40 %[38]. Бета-блокаторы после перенесённого инфаркта миокарда снижают смертность и заболеваемость.
  • Терапия статинами после инфаркта миокарда снижает смертность[39][40].
  • Применение полиненасыщенных длинноцепочечных омега-3 жирных кислот (докозагексаеновой и эйкозапентаеновой) в больших дозах также улучшает прогноз после перенесённого инфаркта миокарда[41][42][43].
  • Применение нефракционированного гепарина внутривенно или низкомолекулярного гепарина подкожно у лиц с первичной нестабильной стенокардией снижает риск инфаркта миокарда[44].
  • Ингибиторы АПФ также применяют для профилактики инфаркта миокарда у людей со сниженной фракцией выброса левого желудочка ниже 40 %[45].
  • Отказ от курения
  • Сбалансированная диета
  • Должный уровень физической активности
  • Достаточное время сна
  • В случае диабета, необходимо держать его под контролем
  • Умеренное потребление алкоголя
  • Оптимальный уровень холестерина в крови
  • Здоровый вес тела
  • Избегайте лишнего стресса
  • Нормальное кровяное давление

Атипичные формы инфаркта миокарда

В некоторых случаях симптомы инфаркта миокарда могут носить атипичный характер. Такая клиническая картина затрудняет диагностику инфаркта миокарда.
Различают следующие атипичные формы инфаркта миокарда:

  • Абдоминальная форма — симптомы инфаркта представлены болями в верхней части живота, икотой, вздутием живота, тошнотой, рвотой. В данном случае симптомы инфаркта могут напоминать симптомы острого панкреатита.
  • Астматическая форма — симптомы инфаркта представлены нарастающей одышкой. Симптомы инфаркта напоминают симптомы приступа бронхиальной астмы.
  • Безболевая ишемия миокарда наблюдается редко. Возможна слабость. Такое развитие инфаркта наиболее характерно для больных сахарным диабетом, у которых нарушение чувствительности является одним из проявлений болезни (диабета).
  • Церебральная форма — симптомы инфаркта представлены головокружениями, нарушениями сознания, неврологическими симптомами; нарушение понимания, происходящего вокруг.
  • Коллаптоидная форма — начинается с развития коллапса; в клинике доминируют резкая внезапная артериальная гипотензия, головокружение, появление холодного пота, потемнение в глазах. Расценивается как проявление кардиогенного шока.
  • Аритмическая форма — начинается с пароксизма нарушения ритма сердца;
  • Периферическая — отличается локализацией боли не в загрудинной или прекардиальной области, а в области горла, в левой руке, конце левого мизинца, в шейно-грудном отделе позвоночника, нижней челюсти.
  • Отёчная — у больного появляются одышка, слабость, сравнительно быстро отеки и даже асцит, увеличивается печень — то есть развивается острая правожелудочковая недостаточность.
  • Комбинированная — сочетает различные проявления нескольких атипичных форм.

Описания ЭКГ при инфаркте миокарда

Стадия развивающегося инфаркта миокарда (0-6 часов)

Стадия развивающегося инфаркта миокарда

Стадия развивающегося инфаркта миокарда

  • Куполообразный сегмент ST выше изолинии
  • Сегмент ST сливается с зубцом T
  • Зубец R высокий
  • Зубец Q невысокий

Blue star unboxed.svg

Острая стадия инфаркта миокарда (6-7 суток)

Острая стадия инфаркта миокарда

Острая стадия инфаркта миокарда

  • Уменьшение амплитуды зубца R
  • Углубление зубца Q

Заживающий инфаркт миокарда (7-28 суток)

Заживающий инфаркт миокарда

Заживающий инфаркт миокарда

  • Отрицательный зубец T
  • Сегмент ST приближается к изолинии

https://www.youtube.com/watch?v=uVP6qjxBRpw

Заживший инфаркт миокарда (на 29 сутки — до нескольких лет)

Заживший инфаркт миокарда

Заживший инфаркт миокарда

  • Стойкий зубец Q
  • Сниженная амплитуда зубца R
  • Положительный зубец T
  • Комплекс ST на изолинии[14]
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лечебные знания живой природы
Adblock
detector