Типы кардиологических стресс-тестов

Показания к проведению нагрузочной пробы

Диагностика ИБС у пациентов без «коронарного анамнеза», особенно у людей среднего возраста с промежуточной вероятностью ИБС и с интерпретируемой ЭКГ
Рецидив стенокардии у пациентов с анамнезом ИБС, предшествующей реваскуляризацией миокарда, имеющих интерпретируемую ЭКГ
Дифференциальная диагностика сердечных и легочных причин одышки при физической нагрузке и/или сниженной работоспособности*
Оценка прогноза у больных с:
  • известной ИБС или подозрением на ее наличие;
  • недавно перенесенным инфарктом миокарда;
  • хроническая сердечная недостаточность* 
Оценка функционального состояния пациентов с:
  • известной ИБС или подозрением на ее наличие;
  • недавно перенесенным инфарктом миокарда;
  • предшествующей процедурой реваскуляризации миокарда;
  • патологией клапанного аппарата сердца;
  • хроническая сердечная недостаточность*;
  • предшествующей трансплантацией сердца 
При назначении расширения физической активности и физических тренировок больным с:
  • известной ИБС или подозрением на ее наличие;
  • недавно перенесенным инфарктом миокарда;
  • предшествующей процедурой реваскуляризации миокарда;
  • патологией клапанного аппарата сердца;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • предшествующей трансплантацией сердца 
Оценка эффективности лечения больных с:
  • известной ИБС или подозрением на ее наличие;
  • недавно перенесенным инфарктом миокарда;
  • предшествующей прямой реваскуляризацией миокарда;
  • аритмиями, провоцирующимися физической нагрузкой;
  • хроническая сердечная недостаточность
Оценка ответа на нагрузку сердечного ритма у пациентов с:
  • частотно-адаптивными электрокардиостимуляторами;
  • аритмиями, провоцирующимися физической нагрузкой, или подозрением на их наличие 
Обследование здоровых лиц:
  • оценка функционального состояния;
  • рекомендации по расширению физической активности и тренировкам 

Примечание: * — состояния/заболевания, при которых должен быть выполнен кардиопульмональный тест.

Тест абсолютно показан:
  • пациенты с доказанной или вероятной ИБС;
  • пациенты с возникающими при нагрузке симптомами (сердцебиение, головокружение, потеря сознания) [диагноз]
  • мужчины с атипичным болевым синдромом (диагноз)
  • пациенты со стабильной стенокардией или перенесшие ИМ (прогноз, функциональная оценка)
  • симптомные аритмии, провоцирующиеся физической нагрузкой
  • обследование после процедуры реваскуляризации миокарда 

Тест может быть показан:

  • женщины с типичной или атипичной стенокардией;
  • оценка динамики функционального состояния пациентов с ИБС или ХСН на фоне лечения;
  • обследование пациентов с вариантной стенокардией;
  • динамическое наблюдение пациентов с ИБС;
  • обследование асимптомных мужчин старше 40 лет особых специальностей (пилоты, пожарные, милиционеры, водители общественного, грузового, железнодорожного транспорта) или имеющих 2 и более факторов риска, или планирующих интенсивные физические нагрузки 

Проведение теста вероятно, не показано:

  • обследование больных без ИБС с одиночной ЖЭС;
  • неоднократное повторное тестирование во время вторичной профилактики ИБС;
  • диагностика ИБС у пациентов с синдромом преждевременного возбуждения желудочков или полной БЛНПГ, или на фоне терапии сердечными гликозидами;

Тесты с физической нагрузкой могут проводиться с использованием разных протоколов, различающихся тем, что в одних предусмотрено постепенное возрастание мощности нагрузки, в других она остается постоянной. Целью тестов с постепенно возрастающей нагрузкой является достижение максимального напряжения сердечно-сосудистой системы;

Среди протоколов с постепенно возрастающей нагрузкой все чаще используются протоколы, в которых нагрузка возрастает непрерывно и плавно, в силу их преимуществ как для пациента (хорошая переносимость), так и для врача (удобство интерпретации тестирования), им должно, по возможности, отдаваться предпочтение перед протоколами, предусматривающими ступенчатый прирост мощности нагрузки.

Протоколы нагрузочных тестов: среди методов с постепенно возрастающей нагрузкой все чаще используются протоколы, в которых нагрузка возрастает непрерывно и плавно (А), в силу их преимуществ как для пациента (хорошая переносимость), так и для врача (удобство интерпретации тестирования), им должно, по возможности, отдаваться предпочтение перед протоколами, предусматривающими ступенчатый прирост мощности нагрузки (Б).

Для тестов с физической нагрузкой могут использоваться различные виды эргометров, например велоэргометр или тредмил-тест, преимущества и недостатки которых суммированы в таблице.

Характеристики Тредмил Велоэргометр
Более высокое пиковое потребление кислорода Х  
Количественная оценка выполненной работы   Х
Выше качество записи ЭКГ   Х
Простота забора крови   Х
Выше безопасность   Х
Возможность проведения теста лежа на спине   Х
Меньшие размеры оборудования   Х
Ниже уровень шума   Х
Меньше стоимость    Х
Простота перемещения   Х
Более привычный характер нагрузки Х  
Больше опыт использования в Европе    Х
Больше опыт использования в США Х  

В случаях, когда с клинической или научной целью необходимо детальное исследование транспорта O2 и/или эффективности его утилизации,проводится кардиопульмональный нагрузочный тест, по результатам которого традиционные показатели нагрузочного тестирования могут быть дополнены оценкой вентиляции, потребления кислорода (O2вд) и выделения углекислого газа (CO2выд).

Тесты с физической нагрузкой широко используются для диагностики обструктивного поражения венечных артерий — наиболее частой причины ИБС; при этом наиболее частой причиной обструкции является коронарный атеросклероз, это относится как к больным без предшествующего анамнеза ИБС, так и к больным с прогрессирующим течением ИБС вследствие прогрессирования атеросклероза нативных венечных артерий или коронарных шунтов.

Возможные изменения ЭКГ во время физической нагрузки у больных с ИБС представлены на рисунке. Изменения сегмента ST при ишемии миокарда: косонисходящая депрессия сегмента ST — общепринятый показатель стресс-индуцированной ишемии миокарда (А), она считается диагностически значимой, если достигает, как минимум, 1 мм относительно изолинии через 80 мс от точки J комплекса QRS;

Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST глубиной не менее 1 мм от изолинии на расстоянии 80 мс от точки J комплекса QRS — общепринятый показатель ишемии миокарда, спровоцированной нагрузкой . Тем не менее существует ряд причин, по которым тест может быть ложноположительным или ложноотрицательным;

Типы кардиологических стресс-тестов

Стресс-тест с таллием используется для того, чтобы определить, какой объем крови поступает в сердце и как он изменяется в зависимости от физической нагрузки. Также он используется при контроле уровня напряжения у пациентов, перенесших сердечный приступ и при определении причин таких симптомов, как боль в груди и одышка. Иногда этот тест проводят после операции для оценки ее эффективности. Он поможет установить, насколько заблокирован кровоток в коронарных артериях.

Во время этого теста, пациент ходит по беговой дорожке до тех пор, пока нагрузка не станет максимальной. После этого, пациенту в вену вводят таллий и, с помощью гамма-камеры, наблюдают за движением крови к сердцу. Если имеется нарушение кровотока, (что происходит при ишемической болезни), сцинтиграмма (изображение сердца) покажет очаги, в которых снижено накопление таллия. Это и будет признаком болезни.

Сканирование с пирофосфатом технеция — это еще один стресс-тест, при проведении которого используются радиоактивные индикаторы. Этот тест проводится для подтверждения и выявления сердечного приступа.

Нагрузочные тесты в кардиологии

За 2-3 часа до теста, в кровь вводится радиоактивный изотоп Тс-99m (пирофосфат технеция). Затем, спустя какое-то время, с помощью гамма-камеры проводится серия снимков. Если случился инфаркт, то часть клеток сердца некротизируется (отмирает). В этих клетках и будет накапливаться изотоп. Это скопление и зафиксирует гамма-камера.

Этот тест используется для того, чтобы проверить, насколько хорошо сердце способно перекачивать кровь.Пациента, в лежачем положении, подключают к кардиомонитору, после чего вводят 2 инъекции меченых технецием эритроцитов. После этого, пациент испытывает физическую нагрузку, длительность которой постепенно увеличивают.

У здорового человека объем выброса крови во время физической нагрузки увеличится, а у больного он может уменьшиться. Также, могут возникнуть нарушения движения стенки левого желудочка. Этот же тест покажет картину работы всех четырех камер сердца.

Это еще один кардиологический стресс-тест. Он используется для выявления тех областей сердца, в которых нарушено кровообращение. Этот тест проводится для диагностики ишемической болезни сердца, для проверки эффективности лекарственной терапии и работы сердечного трансплантата.Идентичен стресс-тесту с пирофосфатом технеция.

Физиологические основы тестов с постепенно возрастающей сердечно-сосудистой нагрузкой

На первых ступенях нагрузочного теста (до 50% максимальной нагрузки) сердечный выброс возрастает за счет увеличения как ЧСС, так и УО; при более высокой интенсивности нагрузки увеличение сердечного выброса обусловлено преимущественно нарастанием ЧСС, такой механизм адаптации позволяет во время максимального напряжения увеличить сердечный выброс в 4-6 раз.

Протоколы нагрузочных тестов

Для сохранения баланса между важным диагностическим значением теста с достижением максимального уровня нагрузки и присущим ему потенциальным риском осложнений был составлен полный перечень критериев прекращения теста.

Мышечная слабость
Выраженная одышка, особенно несоизмеримая с интенсивностью нагрузки
Приступ стенокардии умеренной или выраженной интенсивности
Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST {amp}gt;3 мм по сравнению с исходной ЭКГ
Подъем сегмента ST {amp}gt;1 мм от изолинии в отведениях без патологического зубца Q, за исключением отведений Vи aVR
Сложные нарушения ритма и проводимости (АВ-блокада II и III степени, мерцательная аритмия, пароксизмальная НЖТ и ЖТ)
Индуцированная нагрузкой полная БНПГ, особенно если ее сложно дифференцировать от ЖТ
Подъем систолического АД более 240 мм рт.ст., диастолического — более 120 мм рт.ст.
Снижение систолического АД {amp}gt;10 мм рт.ст. от предыдущего измерения, особенно сопровождается другими проявлениями ишемии миокарда
Усиление нетипичного болевого синдрома в грудной клетке
Признаки периферической гипоперфузии (бледность, цианоз, холодный пот и другие)
Неврологические признаки/симптомы (нарушение координации движений, головокружение, ощущение пустоты в голове, вспышки света перед глазами и другие)
Перемежающаяся хромота
Ограничения, связанные с патологией опорно-двигательного аппарата
Техническая невозможность непрерывного контроля ЭКГ
Желание пациента

Кроме того, четко установлены и изложены в доступных руководствах противопоказания к нагрузочному тестированию. Крайне важно применять эти критерии в клинической практике, так как пренебрежение ими может, в случае развития осложнений, иметь юридические последствия.

Абсолютные Относительные
Острейший период ИМ.
Декомпенсация ХСН.
Нестабильная стенокардия.
Острый миокардит, перикардит или эндокардит.
Острая ТЭЛА или тромбоз глубоких вен.
Сложные предсердные или желудочковые нарушения ритма.
Тяжелый аортальный стеноз.
Тяжелая системная или легочная гипертензия.
Выраженное аневризматическое расширение аорты.
Острое некардиальное заболевание.
Тяжелая анемия.
Тяжелое лимитирующее нагрузку заболевание опорно-двигательного аппарата
Умеренный аортальный стеноз.
Тяжелый проксимальный стеноз левой венечной артерии.
Тяжелый субаортальный гипертрофический стеноз.
Далеко зашедшая АВ-блокада.
Электролитные нарушения.
Психические нарушения

Безопасность нагрузочных тестов

На протяжении последних десятилетий систематически изучались данные о соотношении риска и пользы нагрузочного тестирования при различных заболеваниях. В результате были четко сформулированы показания и противопоказания для проведения тестов с физической нагрузкой, изложенные в рекомендациях Американской ассоциации кардиологов и Европейского общества кардиологов.

Нагрузочное тестирование рассматривается как ценный инструмент не только для выявления или исключения индуцированной при нагрузке ишемии миокарда, но и для определения уровня тренированности пациента до начала программы физических тренировок. Его выполнение необходимо для определения ЧСС, обеспечивающей аэробный уровень нагрузки, и для предупреждения потенциального риска развития во время физических тренировок таких осложнений, как индуцированные нагрузкой нарушения ритма или чрезмерное повышение АД.

Показания для нагрузочного тестирования представлены выше.

В крупных эпидемиологических исследованиях продемонстрирована связь между физической выносливостью и смертностью; нагрузочные тесты широко используются для объективизации степени ограничения переносимости физических нагрузок, обусловленной заболеванием, для риск-стратификации больных с ХСН.

Несмотря на бесспорную клиническую ценность, нагрузочные тесты с достижением максимальной нагрузки обладают определенным риском развития неблагоприятных явлений. В общей популяции больных, направленных на нагрузочное тестирование, случаи летального исхода зарегистрированы у ‹0,01% больных, другие патологические состояния — у ‹0,05% больных.

При проведении нагрузочного теста в первые 4 нед острого инфаркта миокарда частота летального исхода возрастает до 0,03%, а нефатального инфаркта миокарда или необходимости кардиореанимации достигает 0,09%.У пациентов со стабильным течением компенсированной ХСН дополнительный (относительно пациентов без ХСН) риск проведения теста с максимальным уровнем нагрузки отсутствует; как сообщается в одном из исследований, при анализе 1286 велоэргометрий серьезных осложнений выявлено не было.

Абсолютный риск тяжелых осложнений во время нагрузочного тестирования может быть минимизирован при четком следовании принятым критериям отбора пациентов, тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом обследовании, непрерывном мониторировании 12-канальной ЭКГ, АД и их записи во время нагрузки и каждую минуту (минимум — каждые 3 мин) непосредственно после ее окончания.

Несмотря на небольшое абсолютное число серьезных осложнений в процессе нагрузочных тестов, можно ожидать, что они будут возникать время от времени в связи с большим количеством выполняемых исследований. В помещении, где проводятся тесты, должно быть доступно все необходимое для проведения сердечно-легочной реанимации, включая лекарства для оказания неотложной помощи, дефибриллятор и набор для эндотрахеальной интубации.

Телефон экстренного вызова помощи должен быть всегда доступен. Чтобы необходимая неотложная помощь оказывалась квалифицированно и своевременно, с персоналом должны проводиться регулярные тренинги по сердечно-легочной реанимации.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лечебные знания живой природы
Adblock
detector