Клинические рекомендации по венозному доступу

Реферат: Уход за периферическим венозным катетером

Сердце – это орган, который перекачивает кровь, в результате его сокращений она циркулирует по всем периферическим сосудам. При этом можно выделить:

  1. Артерии . По ним кровь идет от сердца к периферии, происходит это в центробежном направлении.
  2. Капилляры . Эти сосуды распределяют кровь и питательные вещества по периферическим органам.
  3. Вены . Это сосуды доставляющий кровь в направлении к сердцу, забирая ее от органов.

Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о препарате Холедол для чистки сосудов и избавления от ХОЛЕСТЕРИНА. Данный препарат улучшает общее состояние организма, нормализует тонус вен, препятствует отложению холестериновых бляшек, очищает кровь и лимфу, а также защищает от гипертонии, инсультов и инфарктов.

Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: постоянные боли в сердце, тяжесть, скачки давления мучившие меня до этого — отступили, а через 2 недели пропали совсем. Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

Все они имеют разное строение, разветвления, и, соответственно, функционирование. Артерии, которые несут быстрый поток крови к сердцу, узкие возле сердца. В этом месте их стенки толстые и упругие, так как они должны оказывать сопротивление высокому давлению. По мере удаления от сердца скорость тока крови стает все меньше, так как русло начинает постепенно расширяться. То есть далее при разветвлении артерий их ширина становится больше, а значит сумма просветов ответвлений больше, чем ширина главного ствола.

Аорта – это самая крупная артерия, которая разветвляется на периферические сосуды. Именно, от нее отходят ветви снабжающие верхние и нижние конечности, а также голову и шею, органы грудной клетки, брюшной полости и таза. Именно, в области таза бедренная артерия разветвляется на 2 ветки, которые снабжают нижние конечности.

Капилляры – это мелкие сосуды, которые имеют очень тонкие стенки, так как структура этой стенки состоит только из одного слоя эндотелиальных клеток. Функция капилляров заключается в обмене питательных веществ, то есть насыщении органа питательными веществами и кислородом, и удалении переработанных веществ. Этот процесс происходит через стенки капилляров путем осмоса. Способствует этому процессу и медленный ток крови и тонкость стенок сосудов.

Стенки капилляров активно сокращаются, это происходит благодаря влиянию нервных импульсов.

Каждая вена обычно расположена рядом с артерией в конечностях. Их диаметр, как правило, превосходит диаметр артерии. Также иногда вена удваивается и далее артерию сопровождает не одна а две вены. Такое раздвоение периферических сосудов наблюдается в нижних и верхних конечностях.

Такие органы, как кишечник, мочевой пузырь, матка охвачены многочисленными венами, которые образовывают сплетения и сети. Также на периферии возможно наличие вен, которые не сопровождают артерии. Это необходимо для расширения венозного оттока. Вены такого типа называются поверхностными, или подкожными.

Периферическое сопротивление сосудов – это общее сопротивление сосудов, относящихся к большому кругу кровообращения. Такое состояние характерно для тяжелых состояний организма (например, кровопотеря, шок). Нужно это для правильного распределения крови по всему организму, и прежде всего, для доставки крови в головной мозг и сердце.

Следует отметить, что поток крови, который циркулирует по всей системе и через органы, способен изменяться в 10 раз и более этого. Артериолы в организме человека обладают большим сопротивлением, если сравнивать с другим сосудистым руслом. А значит сопротивление любого органа напрямую зависит от артериол. Также важным фактором уровня сопротивления артериол является их диаметр.

Кровоток любого органа способен регулироваться благодаря такому фактору как уменьшение или увеличение диаметра сосуда (артерии, вены), происходит это при сокращении или расслаблении стенки. При этом происходит изменение показателя артериального давления.

Под заболеванием периферических сосудов подразумевается комплекс патологий кровеносных сосудов, только тех, которые не возникают из-за проблем с сердцем или головным мозгом. Наиболее распространенное заболевание – это отложение атером в артериях нижних конечностей, то есть закупорка или сужение. Локализоваться эта патология может в области таза и конечностей. Как правило, это касается только нижних конечностей, но в редких случаях может возникать и в верхних конечностях.

Данное заболевание, как правило, возникает у людей, которые имеют другие хронические патологии, которые повреждают артериальную систему. К таким хроническим заболеваниям можно отнести гипертонию, атеросклероз, сахарный диабет и т.д.

Клинические рекомендации по венозному доступу

Заболевания периферических сосудов возникают по причине прогрессирования атеросклероза. Еще одним фактором возникновения этих заболеваний являются образования тромбов или эмбол, а также воспалительный процесс в периферических сосудах, то есть васкулит .

Для чистки СОСУДОВ, профилактики тромбов и избавления от ХОЛЕСТЕРИНА — наши читатели пользуются новым натуральным препаратом, который рекомендует Елена Малышева. В состав препарат входит сок черники, цветы клевера, нативный концентрат чеснока, каменное масло, и сок черемши.

  • ожирение;
  • высокий показатель кровяного давления;
  • наличие сахарного диабета;
  • наличие вредных привычек.

Немаловажным фактором является наследственность.

Заболевания периферических сосудов проявляются многими симптомами. К основным можно отнести:

  • онемение конечностей;
  • болевые ощущения;
  • слабость;
  • хромоту;
  • частые судороги;
  • отечности;
  • выпадение волос на ногах;
  • синюшность кожных покровов;
  • появление язв, которые долго не заживают;
  • постоянная низкая температура конечностей, замерзание;
  • отсутствие пульса на конечностях.

Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.

Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены.

Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (околосм), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.

Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.

Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.

Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента тромбофлебита локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.

Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.

Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:

  • После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку — фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
  • Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
  • Пациента просят «поработать» кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
  • После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
  • Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
  • Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
  • Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.

Периферический венозный катетер При проведении внутривенной терапии через периферический венозный катетер (ПВК) осложнения исключаются при соблюдении следующих основных условий: метод должен применяться не от случая к случаю (стать постоянным и привычным в практике), за катетером должен быть обеспечен безупречный уход. Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом успешной внутривенной терапии.

При выборе места катетеризации необходимо учитывать предпочтения пациента, простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации.

Периферические венозные канюли предназначены для установки только в периферические вены. Приоритеты по выбору вены для пункции:

  1. Хорошо визуализируемые вены с хорошо развитыми коллатералями.
  2. Вены с не доминирующей стороны тела ( у правшей — левая, у левшей — правая).
  3. Сначала использовать дистальные вены
  4. Использовать вены мягкие и эластичные на ощупь
  5. Вены со стороны противоположной оперативному вмешательству.
  6. Вены с наибольшим диаметром.
  7. Наличие прямого участка вены по длине соответствующего длине канюли.

Наиболее подходящие для установки ПВК вены и зоны (тыльная сторона кисти, внутренняя поверхность предплечья).

Катетеризация вен — центральных и перифирических: показания, правила и алгоритм установки катетера

Клинические рекомендации по венозному доступу

Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло.

И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.

Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят сердечно-легочную реанимацию (искусственная вентиляция легких непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.

катетеризация центральной вены

Установка периферического катетера показана в следующих случаях:

  • Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
  • Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
  • Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
  • Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
  • Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
  • Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
  • Переливания крови, особенно многократные.
  • Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
  • Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.

Уложить пациента на спину с головой, повернутой в противоположную катетеризации сторону и с лежащей вдоль туловища рукой на стороне катетеризации,

  • Провести местную анестезию кожи по типу инфильтрационной (лидокаин, новокаин) снизу от ключицы на границе между ее внутренней и средней третями,
  • Длинной иглой, в просвет которой вставлен проводник (интродьюсер) осуществить вкол между первым ребром и ключицей и обеспечить таким образом попадание в подключичную вену — на этом основан метод катетеризации центральных вен по Сельдингеру (введение катетера с помощью проводника),
  • Проверить наличие венозной крови в шприце,
  • Вывести из вены иглу,
  • По проводнику ввести в вену катетер и зафиксировать наружную часть катетера несколькими швами к коже.
  • Для катетеризации периферической вены используется, как правило, вена локтевого сгиба правой или левой руки. Манипуляция производится иглой с надетой на нее пластиковой канюлей – катетером для катетеризации периферических вен.

    Периферический внутривенный (венозный) катетер – это приспособление для длительного внутривенного введения препаратов, переливания или забора крови.

    1. Необходимость длительного многократного внутривенного введения препаратов;

    2. переливание или многократный забор крови;

    3. предварительный этап перед катетеризацией центральных вен;

    4. необходимость проведения наркоза или регионарной анестезии (при небольших операциях);

    5. поддержка и коррекция водного баланса организма пациента;

    6. необходимость венозного доступа при неотложных экстренных состояниях.

    Клинические рекомендации по венозному доступу

    7. парентеральное питание.

    1. Стерильный лоток.

    2. Лоток для мусора.

    3. Шприце гепаринизированным раствором 10 мл (1: 100).

    4. Стерильные ватные шарики и салфетки.

    5. Лейкопластырь и/или клеящаяся повязка типа Леодерм и т.д.

    6.70% этиловый спирт или средство для обработки кожи.

    7. Периферические внутривенные катетеры (несколько штук разных размеров).

    8. Переходники или соединительная трубка (или обтуратор).

    13. Бинт средний.

    14. Раствор перекиси водорода 3%.

    Перед постановкой ПВК медработник должен позаботиться о формировании комфортных условий для своей работы. Этому способствует организация порядка на рабочем месте, создание оптимального освещения, соблюдение правил личной гигиены. Всегда проверяйте срок годности используемых материалов и лекарственных средств, а также целостность упаковки, в которой они находятся!

    Медицинский сотрудник должен опрятно выглядеть, чисто и аккуратно одеваться. Грязный халат на медсестре не вызывает у пациента желания «допускать» к себе такого медработника. Убедитесь в том, что перед Вами тот больной, которому назначена катетеризация. Не следует пренебрегать и психологическими аспектами подготовки к постановке периферического венозного катетера, особенно если она проводится больному впервые.

    Всегда необходимо предупредить, какой вид манипуляции ему предполагается выполнить. Если пациент требует объяснить суть процедуры, цель её проведения, а также все интересующие его непонятные моменты, связанные с манипуляцией, нужно спокойным доброжелательным тоном дать содержательные ответы. Также следует выяснить причину волнения беспокойных больных.

    Если таковой является неудачная катетеризация в прошлом, избегать введения катетера в эту же вену. Возможно, пациент имеет предпочтения относительно выбора вены для катетеризации, их следует учесть. Вербальный контакт способствует формированию благоприятного психологического микроклимата и доверия к медицинскому персоналу, соответственно, создает необходимые условия для работы медсестры и комфорта пациента.

    После того, как выбрали вену для катетеризации и определились с необходимым размером ПВК, необходимо собрать стандартный набор для катетеризации, надеть маску. Пациента нужно усадить таким образом, чтобы он не испытывал дискомфорт, а медсестре было удобно работать.

    Противопоказаний к катетеризации периферических вен, запрещающих периферический венозный доступ, нет. Есть условия, которые запрещают пунктировать вену в данном участке или указывают на предпочтение центрального венозного доступа в конкретной клинической ситуации.

    · введение растворов и лекарственных средств, что вызывают раздражение сосудистой стенки (например, растворы с высокой осмолярностью);

    · переливание больших объемов крови и ее компонентов;

    · необходимость быстрой инфузии (со скоростью свыше 200 мл/мин.);

    · все поверхностные вены руки не визуализируются и не пальпируются после наложения жгута.

    наличие на руке флебита или воспаления мягких тканей;

    вена руки не визуализируется и не пальпируется после наложения жгута.

    2. Поддержка и/или коррекция водно-электролитного баланса.

    3. Внутривенное введение лекарственных препаратов в случаях, когда нельзя осуществлять это пероральным путем (необходимость быстрого и точного введения препарата в эффективной дозе, невозможность введения препарата перорально, отсутствие лекарственной формы препарата, позволяющей его введение пероральным путем).

    4. Осуществление частых курсов внутривенной терапии хроническим больным, необходимость в длительной инфузионной терапии.

    5. Регидратация организма.

    6. Струйное (болюсное) введение препаратов, например, введение антибиотиков (согласно инструкции по применению от производителя препарата).

    7. Доступ в кровяное русло при неотложных состояниях (быстрый венозный доступ при необходимости одновременного проведения экстренных вливаний препаратов или большой скорости введения растворов).

    8. Переливание препаратов крови.

    9. Парентеральное питание (кроме введения питательных смесей, содержащих липиды).

    10. Забор крови для клинических исследований (на определение группы и резус-принадлежности крови, газового состава крови, показатели функций печени, мочевина и электролиты, формула крови, толерантность к глюкозе, определение содержания лекарственных препаратов, наркотических веществ, алкоголя в плазме крови и др.).

    11. Инвазивный мониторинг кровяного давления.

    12. Анестезиологическое обеспечение (наркоз, регионарная анестезия).

    Силиконовые Brovіac катетеры — это катетеры с Rg-контрастной меткой. Диаметр внешний — 1,3 мм. Глубокие венозные доступы, установка пункционно (не могут быть использованны для переливания крови, кровозаменителей, взятия крови).

    Рис.2. Центральные вены для проведения ПП.

    Центральные венозные катетеры рекомендуются в тех случаях, если отсутствует доступ в периферические вены, нужен повышенный калораж и ограничение объема жидкости, который вводится, а также грудным детям с НМТ( низкой массой тела), если необходимо длительное парентеральное питание — до 2 недель и больше.

    В качестве энергетического субстрата при ПП у детей используют преимущественно глюкозу, которая является наиболее физиологическим источником энергии.

    Широкое применение получают жировые эмульсии. Применяют в педиатрии также растворы фруктозы, инвертного сахара, сорбита, ксилита.

    Парентеральне питание детей может проводиться по системе сбалансированного парентерального питания (за скандинавской системой), а также за системой гипералиментации (система Дадрика).

    Преимущества и недостатки

    Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь «колоть» вену.

    Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.

    Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).

    • надежность и удобство доступа к вене;

    • возможность брать пробы крови на анализ без излишний уколов;

    • возможность использования на непродолжительных операциях;

    • пациент может ходить с катетером в вене, когда нет капельницы. На катетер ставится заглушка, проще говоря, резиновая пробка.

    Недостатком этой процедуры является то, что можно использовать её можно не более 2-3 дней.

    Сосудистые заболевания и принципы терапии

    ЛОКТЕВАЯ ЯМКА

    Длинные катетеры можно ввести в медиальную или латеральную подкожную вену верхней конечности и провести далее в вены, находящиеся в грудной полости. Предпочтительнее использовать медиальную подкожную вену, так как через неё доступ в вены грудной полости короче. При применении этой методики частота осложнений выше таковой при других методах доступа к центральным венам [7].

  • 1. Отсутствует риск пневмоторакса.

    2. Невысок риск кровотечения. Недостатки:

    1. Высок риск инфицирования.

    2. Высок риск тромбообразования.

    3. Сложно проводить катетер, и успех достигается менее чем в 60% случаев [2].

    АНАТОМИЯ

    Анатомические особенности поверхностных вен предплечья показаны на рис. 4-1. Медиальная подкожная вена верхней конечности (v. basilica) переходит с тыльной поверхности кисти на локтевую сторону передней поверхности предплечья и следует к локтевому сгибу, анастомозируя здесь с v. cephalica (через посредство v. mediana cubiti); далее ложится в медиальную борозду двуглавой мышцы плеча, прободает на половине протяжения плеча фасцию и впадает в v. brachialis.

    Латеральная подкожная вена верхней конечности (v. cephalica) следует с тыльной поверхности кисти на переднюю поверхность лучевого края предплечья, принимает по пути многочисленные кожные вены предплечья и, укрупняясь, направляется к локтевой ямке. Здесь она анастомозирует с v. basilica и по боковой бороздке двуглавой мышцы плеча восходит до trigonum deltoideopectorale (лежит в бороздке между дельтовидной и большой грудной мышцей), где прободает фасцию и впадает под ключицей в подмышечную вену (v. axillans).

    ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ КАТЕТЕРА

    Для катетеризации предпочтительна медиальная подкожная вена, так как ход латеральной подкожной вены может иметь отклонения. Для длительной катетеризации чаще используют правую руку из-за более короткого расстояния до верхней полой вены. Не делайте венесекцию без крайней необходимости, так как с ней связан высокий риск инфицирования [2].

    Доступ к центральным венам

    Современная интенсивная терапия невозможна без катетеризации крупных вен шеи. В настоящей главе рассмотрены основные доступы к крупным сосудам на шее и в паху и освещены некоторые специфические вопросы, связанные с катетеризацией.

    ЛОКТЕВАЯ ЯМКА

    Длинные катетеры можно ввести в медиальную или латеральную подкожную вену верхней конечности и провести далее в вены, находящиеся в грудной полости. Предпочтительнее использовать медиальную подкожную вену, так как через неё доступ в вены грудной полости короче. При применении этой методики частота осложнений выше таковой при других методах доступа к центральным венам [7].

  • 1. Отсутствует риск пневмоторакса.

    2. Невысок риск кровотечения. Недостатки:

    1. Высок риск инфицирования.

    2. Высок риск тромбообразования.

    3. Сложно проводить катетер, и успех достигается менее чем в 60% случаев [2].

    Анатомические особенности поверхностных вен предплечья показаны на рис. 4-1. Медиальная подкожная вена верхней конечности (v. basilica) переходит с тыльной поверхности кисти на локтевую сторону передней поверхности предплечья и следует к локтевому сгибу, анастомозируя здесь с v. cephalica (через посредство v. mediana cubiti); далее ложится в медиальную борозду двуглавой мышцы плеча, прободает на половине протяжения плеча фасцию и впадает в v. brachialis.

    Латеральная подкожная вена верхней конечности (v. cephalica) следует с тыльной поверхности кисти на переднюю поверхность лучевого края предплечья, принимает по пути многочисленные кожные вены предплечья и, укрупняясь, направляется к локтевой ямке. Здесь она анастомозирует с v. basilica и по боковой бороздке двуглавой мышцы плеча восходит до trigonum deltoideopectorale (лежит в бороздке между дельтовидной и большой грудной мышцей), где прободает фасцию и впадает под ключицей в подмышечную вену (v. axillaris).

    ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ КАТЕТЕРА

    Для катетеризации предпочтительна медиальная подкожная вена, так как ход латеральной подкожной вены может иметь отклонения. Для длительной катетеризации чаще используют правую руку из-за более короткого расстояния до верхней полой вены. Не делайте венесекцию без крайней необходимости, так как с ней связан высокий риск инфицирования [2].

    Не обязательно укладывать пациента, но его рука должна быть выпрямленной. Перед выбором удобного места для венепункции на верхнюю часть плеча накладывают жгут для лучшего контурирования вены, катетер вводят под контролем зрения. Катетер проводят на расстояние, равное дистанции между местом венепункции и точкой соединения рукоятки грудины с её телом (необходимое расстояние для доступа к верхней полой вене).

    После катетеризации рекомендуют производить рентгенографию грудной клетки, так как в редких случаях кончик катетера может перфорировать верхнюю полую вену.

    Если медиальная подкожная вена не видна, то измеряют расстояние между локтевым отростком и акромиальным концом ключицы и делят это расстояние на 3 равные части. Медиальная подкожная вена находится в дистальной трети, в бороздке между двуглавой и трёхглавой мышцей плеча. На этом участке вена расположена поверхностно по отношению к плечевой артерии, и катетеризация будет выполнена без случайного повреждения последней.

    Старайтесь не использовать вены локтевой ямки для доступа к центральным венам из-за риска развития инфекционных осложнений и необходимости замены катетера 1 раз в несколько дней. Тем не менее медиальная подкожная вена обеспечивает быстрый доступ к периферической венозной сети, хотя часто она не видна. Вена крупная, и в неё легко попасть «вслепую».

    Подключичную вену наиболее часто используют для введения катетера в центральные вены. С одинаковым успехом можно производить катетеризацию выше или ниже ключицы. Преимущества:

    2. Комфорт для пациента. Недостатки:

    1. Пневмоторакс (1-2% попыток катетеризации).

    2. Пункция подключичной артерии (1% попыток катетеризации).

    Поверхностные анатомические ориентиры для катетеризации подключичной вены представлены на рис. 4-2. Вена начинается у наружного края I ребра и проходит за ключицу до соединения с внутренней ярёмной веной позади грудиноключичного сочленения. Вена расположена ниже ключицы в месте прикрепления латеральной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы к грудинному концу ключицы. Здесь вену можно обнаружить; она лежит на передней лестничной мышце, а подключичная артерия — под данной мышцей. Верхушка лёгкого находится глубже артерии.

    Больного укладывают на спину, руки располагают вдоль туловища, а голову поворачивают в сторону, противоположную той, которая выбрана для катетеризации. Иногда между лопатками кладут круглый валик, но это не всегда необходимо.

    Подключичный доступ. Определяют место прикрепления латеральной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы к грудинному концу ключицы. После подготовки участка кожи и достаточного местного обезболивания вводят иглу под ключицу в точке, расположенной несколько латеральное места прикрепления мышцы (точка 1 на рис. 4-2). Иглу вводят скосом кверху и продвигают вдоль горизонтальной линии, проведенной между плечами. Сохраняют траекторию введения иглы точно ниже ключицы. Когда входят в вену, то поворачивают скос иглы на 3 ч условного циферблата, чтобы проводник был введён по направлению к верхней полой вене.

    Надключичный доступ. Определяют место прикрепления латеральной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы к ключице. Мышца и ключица, пересекаясь, образуют угол (см. рис. 4-2), и иглу вводят точно по биссектрисе этого угла (точка 2 на рис. 4-2). Придерживают скос иглы кверху, а после прокола кожи приподнимают иглу и шприц на 15В° кверху в коронарной (фронтальной) плоскости (следует иметь в виду, что она к этому моменту претерпела два последовательных перемещения: сначала заняла положение, параллельное горизонтальной плоскости В а затем из-за поворота головы повернулась на соответствующий угол) и начинают продвижение иглы. Прокол вены происходит на глубине 1-2 см от поверхности кожи.

    Рис. 4-2. Поверхностные анатомические ориентиры для чрескожного введения катетера в подключичную и ярёмные вены. Круглыми метками указаны точки для пункции вен. Объяснение в тексте.

    Надключичный доступ более удобен, так как вена в этом случае расположена прямо под кожей. Частота пневмоторакса (2%) не зависит от способа введения катетера. Если первая попытка оказалась безуспешной, то перед повторной попыткой на противоположной стороне необходимо произвести рентгенографию грудной клетки. Кроме того, в этом случае можно попытаться выполнить катетеризацию внутренней ярёмной вены на той же стороне без рентгенологического исследования.

    Внутреннюю ярёмную вену можно катетеризировать у основания шеи недалеко от места её слияния с подключичной веной позади грудиноключичного сочленения.

    Минимальный риск пневмоторакса. В основном применяют у больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких.

    Высокий риск пункции сонной артерии. В связи с этим катетеризацию внутренней яремной вены не рекомендуют при числе тромбоцитов менеел или увеличении протромбинового времени на 3 с выше нормы [2].

    Поверхностные анатомические ориентиры для доступа к внутренней ярёмной вене показаны на рис. 4-2. Вена проходит вниз по шее под грудиноключично-сосцевидной мышцей. Она идёт косо относительно мышцы, начинаясь в области медиального края верхушки мышцы на шее и заканчиваясь в латеральных отделах мышцы (место прикрепления латеральной головки мышцы к грудине) у основания шеи. Когда голова повёрнута в противоположную сторону, вена проходит прямо по линии, соединяющей ушную раковину с грудиноключичным сочленением. Вена лежит в каротидном влагалище латеральное блуждающего нерва и сонной артерии.

    Возможен как передний, так и задний доступ к вене (см. рис. 4-2). Венепункцию производят преимущественно справа, так как в этом случае образуется прямой путь к правому предсердию. Более того, чрезвенозные кардиостимуляторы следует вводить именно справа, если это возможно. Доступ слева сопровождается большим риском повреждения грудного протока, поскольку он на уровне VII шейного позвонка образует дугу и вливается в левую внутреннюю ярёмную вену, а также располагается прямо под ней.

    Катетеризацию начинают с укладывания больного на спину горизонтально или в положение Тренделенбурга, руки должны быть вытянуты вдоль туловища, голова повёрнута в сторону, противоположную той, которая выбрана для венепункции. В этой позиции возможны оба доступа к вене.

    Передний доступ. Определяют треугольник, образованный двумя головками грудиноключично-сосцевидной мышцы (точка 4 на рис. 4-2). На вершине этого треугольника, лежащей против ключицы, пальпируют сонную артерию. Сдвигают артерию медиально и вводят иглу в вершину треугольника (скос иглы обращен кверху). Игле придают наклон 45В° по отношению к поверхности кожи. Если на глубине 5 см не удаётся обнаружить вену, то необходимо вынуть иглу, направить её на несколько градусов латеральное и повторить манипуляцию.

    После проникновения иглы в вену обращают внимание на пульсацию. Если кровь красная и пульсирует, то игла находится в сонной артерии. В этом случае следует удалить иглу и тампонировать эту область в течениемин. При случайной пункции сонной артерии нельзя делать повторных попыток венепункции даже на противоположной стороне, поскольку повреждение обеих сонных артерий может привести к тяжёлым последствиям.

    Задний доступ менее удобен, но риск попадания в сонную артерию при нём меньше. Определяют наружную ярёмную вену на поверхности грудиноключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 4-2) и место пересечения вены и латерального края мышцы (точка 3 на рис. 4-2). Место введения иглы находится выше этой точки на 1 см, куда и вводят иглу скосом, направленным на 3 ч условного циферблата. Иглу направляют на надключичную выемку и продвигают точно под брюшком мышцы под углом 15В°. Вена находится на глубине 5-6 см от поверхности кожи. Необходимо удерживать иглу точно под брюшком мышцы, потому что часто игла уходит слишком глубоко. Каротидное влагалище располагается сзади и латеральнее трахеи.

    Недостатки доступа к внутренней ярёмной вене преобладают над единственным преимуществом — малым риском пневмоторакса. Пункция сонной артерии происходит в 2-10% всех венепункций и может иметь тяжёлые последствия [2]. Больные часто жалуются на ограниченную подвижность шеи, связанную с катетеризацией внутренней яремной вены. У возбуждённых пациентов часто происходит патологическое сгибание шеи с последующим развитием тромбоза. У больных с трахеостомами место введения катетера находится рядом с трахеостомой и может быть не защищённым от инфицированного отделяемого из последней.

    Доступ к наружной ярёмной вене несложен, так как она расположена прямо под кожей (см. рис. 4-2). Преимущества:

  • 1. Нет риска пневмоторакса.

    2. Кровотечения легко контролируются.

    Основной недостаток — трудности при проведении катетера.

    Наружная ярёмная вена спускается по наружной поверхности грудиноключично-сосцевидной мышцы, пересекая её наискось книзу и кзади (см. рис. 4-2). Затем вена проходит за указанной мышцей и грудиноключичным сочленением и соединяется с подключичной веной под острым углом. Острый угол этого соединения — основное препятствие при проведении катетера из наружной ярёмной вены.

    Уложите больного на спину и найдите набухающую вену. Для достаточного набухания вены иногда требуется придать больному положение Тренделенбурга. Однако примерно у 15% больных даже после этой манипуляции не удаётся обнаружить наружную ярёмную вену [I].

    Наружная ярёмная вена слабо фиксирована соседними тканями, поэтому она будет отодвигаться от иглы. Во время введения иглы вену можно фиксировать между большим и указательным пальцами. Скос иглы должен быть направлен кверху, а сама игла — по ходу сосуда. Катетер вводят по оси сосуда. Если при введении катетера возникают затруднения, то не следует прилагать значительного усилия, поскольку это может привести к перфорации вены в месте её соединения с подключичной веной.

    Трудности при проведении катетера по наружной яремной вене ограничивают использование этого доступа. Обычное показание — тяжёлая коагулопатия. Эта манипуляция может вызывать нарушения подвижности шеи и плохо переносится больными, находящимися в сознании.

    Катетеризация бедренной вены — наиболее простой способ введения катетера в крупные вены; успех этой манипуляции превышает 90% [I]. Хотя область введения катетера находится в паху, частота бактериальных осложнений катетеризации в течение 1-2 дней не превышает таковой при катетеризации других центральных вен [I].

    1. Простота введения.
    2. Отсутствие риска пневмоторакса.
    1. Ограничивает сгибание ноги в тазобедренном суставе.
    2. Тромбоз (10% попыток).
    3. Пункция бедренной артерии (5% попыток).

    Бедренный доступ особенно показан при проведении сердечно-лёгочной реанимации, так как проводящий катетеризацию врач не мешает своим коллегам, выполняющим непрямой массаж сердца; кроме того, отсутствует риск пневмоторакса.

    Поверхностные анатомические ориентиры большой подкожной вены нижней конечности показаны на рис. 4-3. Большая подкожная вена впадает в бедренную вену, а последняя после прохождения под паховой связкой получает название наружной подвздошной вены. Бедренная вена лежит в бедренном влагалище медиальнее одноименной артерии. В области паховой связки бедренное влагалище расположено на глубине нескольких сантиметров от поверхности кожи.

    Кожу обрабатывают антисептиками, как перед хирургическим вмешательством, включая сбривание волос в области катетеризации. Для катетеризации бедренной вены используют более длинные, чем применяемые обычно для периферических сосудов, катетеры и иглы. Необходимо иметь следующие инструменты.

    2. Проводник 0,7 мм.

    3. Катетер в„–16 длинойсм.

    Метод введения катетера через иглу:

    1. Игла в„–14 длиной не менее 5 см.

    2. Катетер в„–16 длинойсм.

    Бедренную артерию пальпируют в месте ее выхода из-под паховой связки. Артерия, как правило, располагается по средней линии между передней верхней остью подвздошной кости и лонным сращением. Вена должна располагаться на 1-2 см медиальное пальпируемой артерии, определяемой по пульсации. Иглу вводят под кожу скосом вперёд к плечам и проводят под углом 45В° к поверхности кожи. Игла должна попасть в вену на глубине от 2 до 4 см от поверхности кожи. После попадания иглы в сосуд снимают шприц и наблюдают за пульсацией. Если из иглы вытекает пульсирующая красная кровь, значит игла попала в бедренную артерию. В этом случае иглу удаляют и проводят тампонаду паховой области по меньшей мере в течение 10 мин.

    Если катетер или проводник не проходит за иглу (а игла всё ещё в вене), то наклоните шприц, чтобы игла располагалась под меньшим углом к поверхности кожи (более параллельно). Подобная манипуляция поможет отодвинуть скос иглы от задней внутренней поверхности стенки вены и позволит провести катетер или проводник в просвет сосуда.

    Обычно для катетеризации бедренной вены применяют катетеры длинойсм. Иногда используют более длинные катетеры, позволяющие войти в правое предсердие, но в этом случае повышается риск повреждения полой вены; кроме того, длинные катетеры часто являются причиной тромбообразования [I].

    В тех случаях, когда не удаётся пальпировать бедренную артерию, для определения бедренной вены поступают следующим образом [8].

    1. Проводят воображаемую линию между передней верхней остью подвздошной кости и лонным сращением, а затем делят её на 3 равные части.

    2. Бедренная артерия располагается в месте соединения медиальной и средней третей этой линии.

    3. Бедренная вена располагается на 1-2 см медиальное этого соединения.

    Метод катетеризации бедренной вены «вслепую» имеет успех в 90-95% случаев [8].

    Катетеризация бедренной вены — метод выбора при лёгочно-сердечной реанимации, а также для кратковременного доступа к центральным венам у больных в коматозном состоянии и у парализованных пациентов. Риск тромбоза и инфицирования минимален при длительности катетеризации до 3 дней [1, 8]. Этот доступ не рекомендуют применять у больных с выраженной коагулопатией вследствие высокого риска повреждения бедренной артерии.

    ПОДГОТОВКА К КАТЕТЕРИЗАЦИИ

    Официальные рекомендации центров по контролю заболеваемости, касающиеся правильного введения внутривенных катетеров.

    1. Обязательная обработка рук: достаточно мытья с мылом.

    2. Стерильные перчатки обязательны при выполнении всех видов катетеризаций, кроме введения катетера в периферические вены.

    3. Шапочка, халат и маска не обязательны, так как их положительное значение не доказано.

    1. Обезжиривание (например, ацетоном) не обязательно.

    2. Удаление волос не обязательно, но если оно проводится, то для уменьшения риска травмы и инфицирования кожи следует пользоваться депилятором, а не бритвой.

    3. Обработка кожи раствором йода спиртовым (1-2%) с последующим применением 70% спирта этилового так же эффективна, как и использование йодофоров — йодовидона или сульйодопирона.

    4. Кожу начинают очищать с предполагаемого места катетеризации и обрабатывают её по направлению от места катетеризации круговыми движениями.

    5. Антисептик должен оставаться в соприкосновении с кожей не менее 30 с.

    Больных с самостоятельным дыханием укладывают на спину горизонтально или с опущенным на 15В° головным концом. Это способствует увеличению наполнения вены шеи и сводит к минимуму риск венозной воздушной эмболии. У больных с острой сердечной недостаточностью, находящихся на искусственной вентиляции лёгких допустимо положение полулёжа.

    Введение катетера в центральные вены с использованием иглы большого диаметра (обычно , N14) для попадания в вену, а затем проведения через иглу катетера (метод «катетер через иглу») сопряжено с высоким риском повреждения вены и близлежащих тканей и в настоящее время применяется редко.

    Методом выбора при катетеризации центральных вен является метод Сельдингера, или «катетер через проводник» [9]. Основное преимущество — ограничение травматизации сосудов и подлежащих структур в процессе введения катетера. Последовательность манипуляций показана на рис. 4-4. Тонкую иглу (обычно в„–20) вводят в вену, затем снимают шприц и в просвет иглы вводят тонкий проволочный проводник с гибким наконечником (так называемый J-проводник). На следующем этапе иглу вынимают из вены, а проводник используют для введения катетера в просвет сосуда. На рис. 4-4 представлена система, состоящая из катетера-проводника, который надет на катетер-расширитель. Эту систему катетеров вводят по проводнику до попадания в просвет сосуда. Далее проводник удаляют, а катетеры оставляют.

    Метод Сельдингера имеет следующие преимущества. Во-первых, тонкая игла вызывает минимальное повреждение сосуда и прилежащих структур; это особенно важно при случайной пункции артерии. Во-вторых, введение катетера по проводнику гарантирует, что пункционное

    Рис. 4-4. Последовательность манипуляций при введении венозного катетера по методу Сельдингера («катетер через проводник»).

    отверстие в стенке сосуда будет не больше диаметра катетера, а возможность кровотечения из места пункции будет минимальной.

    Наиболее опасное осложнение при введении катетера в вену — воздушная эмболия. Она возникает вследствие попадания воздуха в центральную вену через открытую систему катетеров [10]. Это происходит, когда внутригрудное давление отрицательно по отношению к атмосферному (т.е. в процессе обычного вдоха), а система катетеров открыта для комнатного воздуха. Попавший в центральную вену воздух проходит через правую половину сердца, вызывает нарушения лёгочного кровообращения и симптомы острой правожелудочковой недостаточности. Даже при незначительной разнице между внутригрудным и атмосферным давлением может быстро наступить летальный исход.

    Градиент давления 4мм рт. ст. в катетере в„–14 способствует попаданию 90мл воздуха в/с, что вызывает воздушную эмболию и смерть в течение 1 с [З].

    Профилактика. Основной метод борьбы с воздушной эмболией — профилактика, так как, несмотря на лечебные мероприятия, летальность при воздушной эмболии достигает 50% [Ю]. Давление в центральных венах во время катетеризации повышают, придавая больному положение Тренделенбурга с опусканием головного конца на 15В° ниже горизонтального уровня. При смене присоединений к катетеру можно временно повысить внутригрудное давление, если больного попросить громко сказать «гм». Это позволяет не только повысить внутригрудное давление, но и определить момент, когда происходит подъём давления.

    Клинические проявления. Воздушная эмболия обычно проявляется остро возникающей одышкой во время манипуляций. Быстро развивается артериальная гипотензия и происходит остановка сердца. У больного также могут возникнуть нарушения мозгового кровообращения с развитием острого инсульта. Часто, но не всегда, над правым отделом сердца можно выслушать классический шум «мельничных жерновов».

    Лечение. Неотложные мероприятия — поворот больного на левый бок и аспирация через катетер крови и воздуха из вены. При необходимости вводят иглу через грудную стенку непосредственно в правый желудочек и аспирируют максимально возможное количество воздуха. К сожалению, это малоэффективно при массивной воздушной эмболии, и летальность в таких случаях даже при применении указанных лечебных мероприятий не снизится.

    КОНТРОЛЬНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КАЕТКИ

    Во всех случаях катетеризации центральных вен рекомендуют производить контрольную рентгенографию грудной клетки. Цель исследования — определение расположения кончика катетера и контроль за возможными пневмотораксом, гемотораксом и тампонадой сердца.

    Рекомендуют пользоваться переносным аппаратом; снимки делают в вертикальном положении больного (на выдохе). Рентгенограммы на выдохе позволяют лучше выявить пневмоторакс, так как при выдохе уменьшается объём лёгких, но не воздуха, который скопился в плевральной полости. Кроме того, пневмоторакс будет более отчётливо виден, поскольку в этом случае он будет занимать большую часть поражённого лёгкого.

    В некоторых случаях снимки в вертикальном положении выполнить невозможно (например, у больных в коматозном состоянии). При рентгенологическом исследовании грудной клетки в положении больного на спине следует помнить, что при рентгенографии в горизонтальном положении пневмоторакс обычно определяется не в верхушках лёгких, а в пространстве между нижними отделами лёгких и плеврой, а также вдоль переднемедиального отдела средостения [11] (см. главу 29).

    Иногда пневмоторакс появляется не немедленно, а лишь черезч после катетеризации [12|. В связи с этим отсутствие признаков пневмоторакса на рентгенограммах, сделанных сразу после манипуляции, не исключает полностью данного осложнения. Частота отсроченного пневмоторакса остаётся неизвестной. В связи с этим целесообразно проведение серии рентгенологических исследований грудной клетки, даже если нет симптомов пневмоторакса сразу после катетеризации.

  • ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ КОНЧИКА КАТЕТЕРА

    В зависимости от расположения кончика катетера могут возникнуть следующие ситуации.

    1. Кончик катетера упирается в стенку полой вены. При введении катетера через сосуды с левой стороны его кончик может упереться в заднюю стенку верхней полой вены, как показано на рис. 4-5. В этом положении кончик катетера может перфорировать полую вену и вызвать гемоторакс [13]. Рекомендуется вытягивать катетер на несколько сантиметров наружу, если его кончик располагается вблизи стенки верхней полой вены.

    2. Кончик катетера в правом предсердии. Верхняя полая вена впадает в правое предсердие на уровне хряща III ребра справа. Если кончик катетера располагается ниже этой точки, то, возможно, он находится в правом предсердии или желудочке. В подобных ситуациях вероятна перфорация стенки сердца с развитием его тампонады [З]. В связи с возможностью таких тяжелейших осложнений кончик катетера всегда должен находиться в верхней полой вене В.

    Peters JL ed. A manual of central venous catheterization and parenteral nutrition. Boston: Wright PSG,1983.

    Sprung CL, Grenvik A eds. Invasive procedures in critical care. Clinics in critical care medicine. New York: Churchill Livingstone, 1985.

    Venus B, Mallory DL eds. Vascular cannulation. Problems in critical care. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1988.

  • ЛОКТЕВАЯ ЯМКА

    Противопоказания к катетеризации периферических вен

    1. Провести необходимую подготовку: выбрать подходящий по размеру и пропускной способности катетер, обработать руки, надеть перчатки и подготовить инструменты и препараты, проверить их срок годности;

    2. Наложить жгут насантиметров выше предполагаемой пункции и попросить пациента сжимать и разжимать кулак, что обеспечит наполняемость вены кровью;

    3. Выбрать наиболее подходящую и хорошо визуализируемую периферическую вену;

    4. Обработать пунктируемое место кожным антисептиком;

    5. Пунктировать кожу и вену иглой с катетером. В индикаторной камере должна появится кровь, значит пункцию можно прекратить;

    6. Снять жгут и вынимаем иглу из катетера, ставим заглушку;

    7. Зафиксировать катетер к коже пластырем.

    Алгоритм катетеризации периферических вен и постановки периферического катетера можно наглядно посмотреть в данном видео.

    Спазм

    Спазм – заболевание периферических сосудов, при котором просвет сосуда сужается, и при этом происходит значительное уменьшение кровоснабжения органов. Спазм периферических сосудов встречается наиболее часто. Именно это состояние позволяет восполнить острую кровопотерю. При этом снижается общая емкость и значительно возрастает периферическое сопротивление.

    Для спазма характерны ишемические процессы в конечностях. При этом могут проявляться такие патологии:

    1. Ливедо сетчатое . Проявляется сетчатый рисунок на ногах. Возникают он при переохлаждении.
    2. Синдром Рейно . При этом происходит спазм в 3 стадиях: ишемия (сужение просвета мелких артериол), цианоз (застойные процессы) и гиперемия (расширение сосудов, при котором теряется чувствительность).
    3. Ознобление . Это состояние, при котором на конечностях проявляются припухлости синюшного или красноватого цвета, при этом ощущается жжение и зуд.
    4. Акроцианоз . При этой патологии происходит онемение конечностей, особенно пальцев рук и кистей, а также наблюдается их синюшность. Это связано с воздействием на кожу холода.

    Чтобы снять спазм, можно помассировать конечности, опустить ноги в холодную воду. А также зможно принять настойку валерианы или Корвалол.

    Хирургическое лечение

    Многие наши читатели для ЧИСТКИ СОСУДОВ и снижения уровня ХОЛЕСТЕРИНА в организме активно применяют широко известную методику на основе семен и сока Амаранта, открытую Еленой Малышевой. Советуем обязательно ознакомиться с этой методикой.

    1. Ангиопластика и стентирование . Применяется такое лечение при атеросклерозе, который поразил крупные артерии. Хирургия при этом малоинвазивная, так как эта процедура проводится через катетер.
    2. Шунтирование . Хирургия по этому методу заключается в создании дополнительного сосуда, который является обходным путем поврежденного участка. Применяют это хирургическое лечение также при атеросклерозе, то есть при закупорке.
    3. Эндартерэктомия . Это вскрытие поврежденной артерии и удаление атеросклеротической бляшки, перекрывающей сосуд. Такое лечение применяется не всегда, так как после вмешательства кровоток по артерии может не восстановиться.
    4. Ампутация . Радикальный способ. Применяют его, если развилась гангрена и дальнейшее лечение неэффективно.

    Заболевания периферических сосудов часто встречаются среди людей, которым больше 50 лет. Для того чтобы предотвратить появление этих патологий, нужно правильно питаться, не употреблять жирную, острую пищу. Также негативное влияние на состояние сердечнососудистой системы оказывают вредные привычки. Алкоголь влияет на состав крови, в результате его употребления могут появляться тромбы, а курение может провоцировать спазм.

    Вы когда-нибудь пытались восстановить работу сердца, мозга или других органов после перенесенных патологий и травм? Судя по тому, что вы читаете эту статью — вы не по наслышке знаете что такое:

    • часто возникают неприятные ощущения в области головы (боль, головокружение)?
    • внезапно можете почувствовать слабость и усталость…
    • постоянно ощущается повышенное давление…
    • об одышке после малейшего физического напряжения и нечего говорить…

    Знаете ли Вы, что все эти симптомы свидетельствуют о ПОВЫШЕНОМ уровне ХОЛЕСТЕРИНА в вашем организме? И все что необходимо — это привести холестерин в норму. А теперь ответьте на вопрос: вас это устраивает? Разве ВСЕ ЭТИ СИМПТОМЫ можно терпеть? А сколько времени вы уже «слили» на неэффективное лечение? Ведь рано или поздно СИТУАЦИЯ УСУГУБИТЬСЯ.

    Правильно — пора начинать кончать с этой проблемой! Согласны? Именно поэтому мы решили опубликовать эксклюзивное интервью с главой Института Кардиологии МИНЗДРАВА России — Акчуриным Ренатом Сулеймановичем, в котором он раскрыл секрет ЛЕЧЕНИЯ повышенного холестерина. Читать интервью.

    Уход за катетером

    Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.

    Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.

    Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.

    В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики — персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.

    В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.

    Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

    Покраснение и отечность тканей в месте установки катетера свидетельствуют о локальной воспалительной реакции и указывают на необходимость срочного удаления ПВК. Во время проведения манипуляций с ПВК и инфузионной системой очень важно избегать их загрязнения и строго придерживаться правил асептики. Время установки катетера необходимо зафиксировать в письменном виде;

    у взрослых ПВК необходимо менять каждыечаса, а при использовании препаратов крови — через 24 часа (у детей место постановки меняют только в случае возникновения осложнений), инфузионную систему меняют каждыечасов. Для промывания катетеров используют ге-паринизированный изотонический раствор натрия хлорида.

    Цель ухода за установленным периферическим венозным катетером — обеспечение его функционирования и профилактика вероятных осложнений. Для достижения успеха необходимо соблюдать все пункты качественной эксплуатации канюли.

    Каждое соединение катетера представляют собой дополнительные ворота для проникновения инфекции, поэтому прикасаться к оборудованию можно только лишь в случаях обоснованной необходимости. Избегайте многократного прикосновения руками к оборудованию. Строго соблюдайте асептику, работайте только в стерильных перчатках.

    Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

    Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промывайте катетер небольшим количеством физиологического раствора.

    Для профилактики тромбоза и продления функционирования катетера в вене дополнительно промывайте катетер физиологическим раствором днем, между инфузиями. После введения физиологического раствора не забудьте ввести гепаринизированый раствор! Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при необходимости.

    Не использовать ножницы при уходе за катетером!

    Регулярно осматривайте мёсто пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненных ощущениях при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер.

    При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами. Существует опасность для катетера быть отрезанным, что приведет к попаданию катетера в кровеносную систему.

    Для профилактики тромбофлебита на вену выше места пункции тонким слоем накладывайте тромболитические мази (например, «Лиотон Гель»).

    Внимательно следите за маленьким ребенком, который несознательно может снять повязку и повредить катетер.

    При появлении побочных реакций на препарат (бледность, тошнота, сыпь, затруднение дыхания, подъем температуры) — вызовите врача. Прерывание вливания. При непостоянном использовании (например, для инъекций, коротких вливаний, и т.д.) катетер следует держать открытым (проходимым). Для достижения этой цели используются несколько методов.

    1. Медленные инфузии — когда фактическое вливание прервано и заменено вливанием, не оказывающим никакого активного действия и служащим исключительно для сохранения катетера в открытом состоянии. Нужно учитывать дополнительные затраты при использовании данного метода — на введение.

    2. Гепариновый блок: люмен трубы катетера заполнен раствором гепарина в разведении 1: 100, после введения раствора катетер необходимо «заглушить» (навинтить заглушку на катетер). Это препятствует обратному движению крови по канюле и образованию сгустков в трубе катетера. Недостатки этого метода: затраты на не необходимое использование гепарина.

    3. Стилеты — специально изготовленные для соответствующих по размеру внутривенных катетеров пластмассовые обтураторы, оборудованные винтом-заглушкой (рис.6).

    Рис.6. Короткий периферический внутривенный катетер G 18 со стилетом на гидрофобной заглушке для прерывания инфузии

    Они вставлены в люмен трубы катетера и закреплены винтовой насечкой. Они полностью занимают пространство люмена. Наконечник стилета округлен так, чтобы не повредить стенки сосудов. Они безопасны, потому что обеспечивают дополнительную стабилизацию катетеров.

    Удаление катетера. Тщательным образом вымойте руки. Снимите все фиксирующие катетер повязки. Не используйте ножницы, потому что это может привести к рассеканию катетера и эмболии срезанным участком катетера. Накройте место установления катетера сухой стерильной хлопковой салфеткой. Удалите катетер, прижав место, где он находился в течение 3-4 мин.

    Возможны ли осложнения во время катетеризации вен?

    В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно.

    Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов — подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода.

    При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные. В первом случае возможно развитие тромбофлебитов и тромбозов, во втором — системное воспаление вплоть до сепсиса (заражения крови). Профилактикой осложнений является тщательное наблюдение за зоной катетеризации и своевременное удаление катетера при малейших местных или общих изменениях — боли по ходу катетеризированной вены, покраснение и припухлость в месте пункции, повышение температуры тела.

    В заключение необходимо отметить, что в большинстве случаев катетеризация вен, особенно периферических, проходит для пациента бесследно, без каких-либо осложнений. А вот лечебное значение катетеризации сложно переоценить, потому что венозный катетер позволяет осуществлять тот объем лечения, который необходим для пациента в каждом отдельном случае.

    При случайной пункции артерии прижимайте место пункции в течение 5-10 минут, затем повторите венепункцию.

    У пациента, находящегося на ИВЛ, возможно развитие напряженного пневмоторакса. В этом случае даже при небольшом пневмотораксе необходимо дренирование плевральной полости. Если больной находится на самостоятельном дыхании, при небольшом пневмотораксе осуществляют динамическое наблюдение. При большом, признаках дыхательной недостаточности – дренирование плевральной полости.

    Гидроторакс чаще связан с нахождением конца катетера в плевральной полости. Иногда через этот неправильно установленный катетер жидкость удается эвакуировать, опустив головной конец стола или кровати.

    Смещение подключичного катетера во внутреннюю яремную вену

    Положение катетера следует изменить, так как введение гипертонических растворов во внутреннюю яремную вену может вызвать венозный тромбоз.

    Частые желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия

    Развитие этих аритмий может указывать, что конец катетера находится прямо на трехстворчатом клапане. Подтяните катетер на несколько сантиметров назад.

    Чаще всего происходит инфицирование Staphylococcus aureus и S. epidermidis, но у пациентов с иммунодефицитом возбудителями инфекции могут стать грамотрицательные палочки или грибки.

    Явные признаки инфицирования катетера: болезненность, покраснение кожи и гнойное отделяемое в месте стояния катетера.

    Возможное инфицирование катетера: при наличии лихорадки или других системных признаков сепсиса, но отсутствии признаков инфицирования в месте стояния катетера.

    Во всех случаях катетер необходимо удалить, а его конец отправить на бактериологический посев, назначить антибиотики.

    Алгоритм проведения катетеризации периферических вен довольно прост, но т.к. манипуляция связана с нарушением кожных покровов, возможны осложнения.

    1. Флебиты – воспаление вены, связанное с раздражением её стенки препаратами, либо по причине механического воздействия, либо появления инфекции.

    2. Тромбофлебиты – воспаление вены с появлением тромба.

    3. Тромбоэмболия и тромбоз – внезапная закупорка сосуда тромбом (сгустком крови).

    4. Перегиб катетера.

    Для профилактики тромбоза катетера необходимо обеспечить правильный уход за периферическим венозным катетером. Его необходимо периодически промывать раствором гепарина на физрастворе каждые 4 – 6 часов.

    Для удобства работы персонала часто применяется трехходовой краник – тройник. Это позволяет параллельно подключить еще капельницу при необходимости, или вводить лекарственные препараты и средства для наркоза, измерять венозное давление.

    Тройник присоединяется к канюле катетера, к нему капельница, а через боковой вход вводится лекарства. Как видно из рисунка, на тройнике есть переключатель, т.е. можно перекрыть капельницу и напрямую вводить лекарства. Тройник используется и с подключичным катетером, и в других случаях.

    Все осложнения, связанные с катетеризацией периферической вены, можно разделить на общие и местные. Местные развиваются в месте установки катетера или в непосредственной близости от него (например, по ходу вены, в которой находится ПВК), к ним относятся гематома, инфильтрация, флебит и тромбоз вены.

    Гематома — это скопление крови в тканях. Гематома может образоваться в результате вытекания крови из сосуда в ткани, которые прилегают к месту установления катетера. Это может произойти в результате неудачной пункции вены непосредственно в момент установления ПВК или в результате следующего удаления катетера.

    Профилактика: не делайте венепункцию слабо контуруемых сосудов. Образование гематомы при удалении катетера можно избежать, если прижать место венепункции в течение 3-4 минут после удаления ПВК. Также можно поднять конечность.

    Тромбоз вены (рис.7) возникает при формировании тромба в просвете сосуда. Это может случиться при несоответствии диаметра вены и размера катетера, дефектах ухода.

    Рис.7. Схема тромбоза вены, в которой находится ПВК

    Профилактика . Во избежание развития тромбоза необходимо производить правильный выбор размера катетера в соответствии с величиной пунктируемой вены, придерживаться правил ухода. Канюли из качественных материалов (полиуретан, политетрафторэтилен, фторэтиленпропилен-кополимер) обладают меньшей тромбогенностью, не полиэтиленовые и полипропиленовые катетеры. Профилактикой тромбоза также является смазывание участка кожи над местом предполагаемого нахождения катетера в вене гепариновыми гелями («Лиотон»).

    Инфильтрация образуется в том случае, если лекарственные препараты или вливаемые растворы поступают под кожу, а не в вену. Проникновение в ткань некоторых растворов, таких как гипертонический, щелочной или раствор цитостатиков, может вызывать некроз тканей. Поэтому очень важно выявить инфильтрацию на ранних стадиях.

    Профилактика . Используйте турникет для стабилизации катетера, если последний установленный в месте изгиба. Проверяйте, не снизилась ли температура тканей, а также наличие отека вокруг места введения катетера.

    Флебит — воспаление интимы вены, которое может возникнуть в результате химического, механического раздражения или инфекции. Наиболее частыми возбудителями катетерных инфекций являются коагулазонегативные стафилококки и Staphylococcus aureus, энтерококки, Candida (часто на фоне антибиотикотерапии), резистентных ко многим антимикробным препаратам.

    Кроме воспаления может сформироваться также тромб, что приводит к развитию тромбофлебита. Среди всех факторов, которые содействуют развитию флебита (таких как размер катетера, место венепункции и т.д.), особенно важными являются длительность пребывания катетера в вене и тип жидкости, которая вводится.

    Важна осмолярность препарата (выраженные флебиты развиваются при осмолярности более 600 мОсм/л, таблица 8.1) и рН вводимого раствора (лимитирующие значения рН влияют на развитие флебита). Все внутривенные доступы должны регулярно контролироваться для выявления симптомов флебита. Любой случай флебита должен быть документирован. Обычно случаи флебита составляют 5% и менее.

    Первыми признаками возникновения флебита является покраснение и боль в месте стояния катетера. На более поздних стадиях наблюдаются отечность и образование пальпируемого «венозного тяжа». Повышение температуры кожи в месте установления катетера может свидетельствовать о наличии локальной инфекции. В особенно тяжелых случаях эритема распространяется более чем на 5 см проксимальнее места нахождения конца катетера, при этом в месте установления катетера и при удалении его может отмечаться выделение гноя.

    Это может привести к гнойному флебиту и/или септицемии, являющихся одними из самых тяжелых осложнений внутривенной терапии и обусловливающих высокий уровень смертности. При наличии тромба и/или подозрении на инфицирование катетера после его извлечения кончик канюли иссекается стерильными ножницами, помещается в стерильную пробирку и отсылается в бактериологическую лабораторию на исследование.

    При возникновении гнойного флебита или септицемии необходимо взять на исследование культуру крови и исследовать cito! Для предупреждения флебита: при постановке ПВК следует строго придерживаться правил асептики и антисептики; отдавать предпочтение наименьшему из возможных размеров катетера для осуществления конкретной программы терапии;

    осуществлять надежную фиксацию ПВК; выбирать катетеры высокого качества; перед введением лекарственных препаратов производить их разведение, практиковать медленную их инфузию; кожу над местом предполагаемого нахождения катетера в вене смазывать противовоспалительными в комбинации с гепа-ринизированными гелями («Фастум-гель», «Лиотон»), перед нанесением геля произвести обезжиривание кожи спиртовым раствором.

    С профилактической целью также рекомендуется регулярно менять вену, в которой располагается периферический венозный катетер (каждыечаса), однако в клинических условиях это требование соблюдать сложно, поэтому если нет признаков флебита или других осложнений, современные периферические венозные катетеры высокого качества могут находиться в вене все необходимое для осуществления инфузионной терапии время.

    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Лечебные знания живой природы
    Adblock
    detector