Как tPA и другие методы лечения могут вызвать геморрагическое преобразование

Наиболее распространенная среда для фекально-оральной передачи микробов

Работники сферы питания должны быть особенно внимательны к гигиене рук, потому что они могут легко распространить фекально-оральное заболевание через еду, которую готовят, всем, кто ее ест. Во многих случаях вспышек болезней пищевого происхождения провоцирующим фактором является плохая гигиена рук.

В то время как плохое мытье рук является основной причиной фекально-орального загрязнения, существуют и другие не менее важные соображения. Вот другие способы, которыми микробы используют фекально-оральный путь, чтобы вызвать болезнь:

  • Питьевая вода загрязнена неочищенными сточными водами.
  • Употребление в пищу моллюсков (таких как устрицы и моллюски), которые были добыты из загрязненной воды.
  • Употребление в пищу сырых фруктов или овощей, промытых в загрязненной воде.
  • Сексуальная активность, которая допускает прямой контакт рот-анус или косвенный контакт (касаясь рта чем-то, что касалось ануса).
  • Бассейны, которые не дезинфицированы должным образом.

Существует много микроорганизмов, которые могут передаваться через фекально-оральный путь, включая два вируса гепатита: гепатит А и гепатит Е. Другие гепатотропные вирусы распространяются при непосредственном контакте с зараженной кровью, например, при совместном использовании использованных игл и телесной жидкости. или через роды.

Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга

Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга: Клинико-радиологические варианты, факторы риска, прогностическое значение

Е.И. Батищева 1 , А.Н. Кузнецов 2

1 Неврологическое отделение ОКБ Святителя Иоасафа, Белгород

Как tPA и другие методы лечения могут вызвать геморрагическое преобразование

2 Национальный центр патологии мозгового кровообращения НМХЦ им. Н.И.Пирогова, Москва

С целью изучения структуры, факторов риска, прогностического значения спонтанной геморрагической трансформации (ГТ) инфаркта головного мозга проведено обследование 139 пациентов, 75 из которых перенесли инфаркт головного мозга с ГТ, 64 — инфаркт головного мозга без вторичной геморрагии, имевших в дебюте одинаковую тяжесть неврологического дефицита.

Использованы клинические, лабораторные, ультразвуковые, нейровизуализационные методы исследования. Среди спонтанных ГТ выделены симптомный и асимптомный клинические типы, а также нейровизуализационные типы в виде геморрагического инфаркта двух видов (ГИ-1, ГИ-2) и паренхимальной гематомы двух видов (ПГ-1, ПГ-2).

Выявлена роль артериальной гипертензии в первые двое суток инсульта как фактора риска развития ПГ. Установлено, что наибольшая летальность в течение 21 дня заболевания (26,3%) наблюдается у пациентов с симптомной ГТ, представленной в 73,6% случаев ПГ-1 или ПГ-2. У больных с асимптомной ГТ, представленной в 82,2% случаев ГИ-1 и ГИ-2, наблюдался более благоприятный клинический исход по отношению к группе с симптомной ГТ и группе сравнения.

Вторичное кровоизлияние в некротизированную ткань или геморрагическая трансформация (ГТ), как правило, наблюдается при обширных, больших и средних по размеру инфарктах головного мозга и является особенно трудным для диагностики и лечения видом инсульта. Истинную частоту ГТ определить практически невозможно, поскольку значительная часть из них протекает асимптомно [1].

По данным аутопсии около 30% (от 18 до 42% по данным разных авторов) инфарктов мозга претерпевают ГТ [19, 26]. Появление компьютерной томографии позволило лучше осуществлять временную корреляцию между клиническим состоянием и структурными изменениями в головном мозге [4, 13, 21, 43], а внедрение в клиническую практику МРТ позволило значительно увеличить чувствительность нейровизуализации и улучшить выявляемость небольших асимптомных вторичных внутричерепных кровоизлияний [28].

Клиническая значимость ГТ была и остается предметом дискуссии [37]. Levy et al. в 1994 году первыми представили концепцию о постишемическом «симптомном кровоизлиянии», выступая с сообщением по результатам исследования с применением рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) в Национальном Институте Здоровья США.

Согласно их определению, симптомное кровоизлияние — это ухудшение неврологического статуса пациента, выявляемое одновременно с признаками кровоизлияния при нейровизуализации [32]. Из литературы известно, что частота встречаемости постишемических симптомных внутричерепных кровоизлияний составляет от 0 до 6,8%, асимптомных — от 2,9 до 36,8% [15, 16, 24].

Как tPA и другие методы лечения могут вызвать геморрагическое преобразование

Симптомные кровоизлияния часто приводят к неблагоприятному исходу, летальность в случае их возникновения составляет от 45% до 83% [27]. С клинической точки зрения разграничение симптомного и асимптомного кровоизлияния является особенно актуальным. Существует мнение, что разница между вторичными симптомными и асимптомными кровоизлияниями связана в большей степени с объемом кровоизлияния, чем с различиями в патогенезе [10, 19].

Этот принцип положен в основу радиологической классификации ГТ с подразделением на геморрагический инфаркт (ГИ) и вторичную интраинфарктную паренхимальную гематому (ПГ) [36, 47]. Факторы риска возникновения ГТ, а также отдельные варианты ее развития в настоящее время в литературе рассматриваются в основном применительно к реваскуляризационной терапии [11, 18, 20, 23, 24, 29, 39] и почти не исследуются при естественном течении процесса [26].

Наиболее хорошо изученные возможные причины возникновения ГТ легли в основу официально утвержденных противопоказаниий к использованию тромболизиса [16]. В настоящее время продолжается поиск других факторов риска возникновения ГТ, а также дискутируется ее прогностическое значение [2, 9, 22, 26, 31, 33, 41, 42].

В некоторых исследованиях установлена взаимосвязь между выявлением ГИ, допплерографически зафиксированной реперфузией и повышением вероятности благоприятного исхода [34, 46]. Целью настоящей работы стало изучение клинической и радиологической структуры спонтанных геморрагических трансформаций, а также уточнение возможных факторов риска развития вторичных геморрагий и влияния каждого из вариантов ГТ на ранний клинический исход заболевания.

Пациенты и методы исследования

в основную группу вошли 75 пациентов с ГТ ишемического инфаркта головного мозга, в группу сравнения — 64 пациента без ГТ. Проанализированы возможные факторы риска развития цереброваскулярной патологии у обследованных больных, для чего использовали данные амбулаторной и стационарной медицинской документации.

В остром периоде инсульта обследование пациентов проводили в соответствии с протоколом. В протокол входило определение степени тяжести неврологического дефицита по шкале Национального института неврологических заболеваний и инсульта — NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) и шкале Glasgow, а также оценка функционального статуса по модифицированной шкале Ранкина на 1-й и 21-й дни заболевания.

Клинико-неврологическое обследование пациентов дополняли расширенной программой инструментального и лабораторного обследования. Нейровизуализацию (КТ и/или МРТ) выполняли на 1-ый, 2-ой и 21-ый дни заболевания, а при ухудшении состояния — внепланово. Особое внимание уделяли мониторированию систолического и диастолического АД в течение первых двух суток от момента возникновения инсульта.

Как tPA и другие методы лечения могут вызвать геморрагическое преобразование

Сосудистую визуализация осуществляли посредством ультразвукового триплексного сканирования экстра- и интракраниальных артерий, КТ-ангиографии и/или МР-ангиографии, в ряде случаев — церебральной ангиографии с оценкой степени стено-окклюзирующего поражения церебральных артерий, структуры атеросклеротической бляшки и эмболодетекцией.

Для выявления кардиальной патологии наряду с традиционной ЭКГ выполняли трансторакальной и/или трансэзофагеальную эхокардиографию, позволявшую детектировать наличие потенциальных источников эмболии клапанного и неклапанного происхождения. Среди лабораторных исследований особое внимание обращали на состояние системы свертывания крови, липидный спектр, отдельные показатели биохимического анализа крови (глюкоза, мочевина, креатинин).

Определение подтипа ишемического инсульта проводили согласно критериям TOAST с делением на кардиоэмболический инсульт, инсульт вследствие атеросклероза крупных артерий, инсульт вследствие окклюзии артерий мелкого калибра (лакунарный инсульт), инсульт другой известной этиологии (вследствие патологии крови, тромбоза венозных синусов и т.д.

) и инсульт неясного генеза. По данным нейровизуализации и согласно критриям ECASS-II (European Australasian Cooperative Acute Stroke Study Group) ГТ ишемического очага подразделялись на 4 типа: 1) геморрагический инфаркт 1 типа (ГИ-1) — маленькие петехии вдоль границы инфаркта; 2) геморрагический инфаркт 2 типа (ГИ-2) — более расплывчатые сливные петехии в ишемической зоне без масс-эффекта;

3) паренхимальная гематома 1 типа (ПГ-1) — гематома, занимающая менее 30% зоны инфаркта с небольшим масс-эффектом; 4) паренхимальная гематома 2 типа (ПГ-2) — плотная гематома, занимающая более 30% зоны инфаркта с существенным масс-эффектом, либо любое геморрагическое повреждение вне зоны инфаркта. ГТ расценивалась как симптомная, если ухудшение в состоянии пациента совпадало с появлением крови в зоне ишемии при повторной нейровизуализации головного мозга или последующей аутопсии.

При проведении сравнительного анализа факторов риска, подтипа инсульта и его тяжести в дебюте заболевания установлено, что пациенты основной группы и группы сравнения достоверно не различались по возрасту и полу, уровню холестерина, частоте встречаемости артериальной гипертензии, а также тяжести инсульта в дебюте заболевания (Таб. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов основной группы и группы сравнения (факторы риска, подтип инсульта, тяжесть инсульта в дебюте).

(от 18 до 84 лет)

(от 40 до 86 лет)

в т.ч. в том же бассейне

2. Атеросклероз крупных артерий

3. Инсульт другой известной этиологии

Др. уточненные клапанные причины

Обращает на себя внимание тот факт, что доля пациентов, ранее перенесших инсульт, в том числе в том же артериальном бассейне, оказалась в несколько раз выше среди пациентов с ГТ ишемического очага, чем без таковой (37,3% против 14,1% (p{amp}lt;0,05) и 17,3% против 3,1% (p{amp}lt;0,01), соответственно). Кардиоэмболический подтип инсульта доминировал среди пациентов обеих групп, но диагностировался незначительно чаще в основной группе (73,3% против 62,5%).

Количество пациентов, имевших в качестве кардиогенной причины эмболии мерцательную аритмию, также было несколько большим в основной группе обследованных (45,3% против 34,4%). В то же время в группе сравнения частота встречаемости других потенциальных клапанных источников эмболии была в 6 раз выше, чем в основной группе.

Наличие атеросклероза крупных артерий в качестве причины ишемического события выявлялось несколько чаще в группе сравнения и было зафиксировано у каждого четвертого пациента из данной группы. В основной группе нами была отмечена более высокая частота инсультов другой известной этиологии (5,3% против 1,6%) (Таб.1).

Распределение ГТ по нейровизуализационным типам выглядело следующим образом: ГИ-1 был диагностирован у 32 больных (42,7%), ГИ-2 — у 19 (25,3%), ПГ-1 была выявлена у 15 пациентов (20%), ПГ-2 — у 9 (12%). Клиническое течение геморрагии было признано симптомным в 19 случаях (25,3%), асимптомный ее характер имел место у 56 пациентов (74,7%). Внутри каждой из клинических групп отчетливо преобладали те или иные типы ГТ (Таб.2).

профилактика

Как tPA и другие методы лечения могут вызвать геморрагическое преобразование

Да. Хорошее мытье рук — чрезвычайно эффективный способ прервать фекально-оральный цикл. Другие важные инструменты для предотвращения распространения заболевания посредством фекально-оральной передачи включают:

  • Использование мгновенных дезинфицирующих средств для рук, когда мыло и вода недоступны.
  • Практика безопасного и бережного обращения с пищевыми продуктами.
  • Избегать попадания воды в бассейны или из других непитьевых источников.
  • Использование одноразовых полотенец.
  • Очистка или дезинфекция часто затрагиваемых, зараженных поверхностей, таких как дверные ручки, ручки крана, пульты дистанционного управления и т. Д.

Ишемический инсульт и геморрагическая трансформация. Часть 1

Инсульт Геморрагическая трансформация (ГТ) ишемического инфаркта представляет собой область инфаркта головного мозга, пропитанную компонентами крови, преимущественно эритроцитами. Нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера вследствие ишемии эндотелия капилляров приводит к выходу компонентов крови за пределы сосудов.

Традиционная точка зрения о том, что геморрагическая трансформация после церебральной эмболии представляет собой, как правило, бессимптомные изменения ткани, которая уже некротизирована, была поставлена под сомнение на основании результатов наблюдений, полученных при проведении тромболизиса в лечебных целях, которые указывают на то, что ГТ может отрицательно влиять на исходы у пациентов.

Понимание факторов риска развития геморрагической трансформации и лежащих в ее основе механизмов, а также клинической вариабельности ГТ в рамках неотложных терапевтических вмешательств при ишемическом инсульте может оказать помощь в раннем выявлении этого осложнения, определении безопасности способов реканализации, а также создании условий для будущих исследований в области профилактики или лечения геморрагической трансформации у пациентов с острым ишемическим инсультом.

Геморрагическая трансформация является частым и, как правило, бессимптомным событием, которое развивается вслед за острым ишемическим инсультом и определяется по данным рутинной компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Точное установление частоты случаев развития ГТ затруднено вследствие различий в определениях ГТ между исследованиями, методов нейровизуализации, а также во времени проведения оценки с момента развития инсульта.

При развитии геморрагической трансформации так называемая бледная область (pale area) вначале пропитывается кровью в результате выхода ее компонентов (главным образом эритроцитов) за пределы сосудов в мозговую ткань, пораженную инфарктом. Нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) вследствие ишемической дисфункции эндотелия капилляров в области инфаркта лежит в основе как отека головного мозга, так и развития ГТ ишемизированной ткани головного мозга.

Процесс геморрагической трансформации, как правило, развивается в участках серого вещества, таких как глубокие ядра серого вещества и кора большого мозга, поскольку в сером веществе по сравнению с белым веществом выше плотность капилляров. С учетом того, что ГТ развивается в ткани головного мозга, которая уже некротизирована, клинические изменения, свидетельствующие о геморрагической трансформации, часто не заметны.

Однако тяжесть ГТ варьирует от незначительного, бессимптомного петехиального прокрашивания некротизированной ткани головного мозга до крайне тяжелой, сливной геморрагической трансформации, характеризующейся клиническими проявлениями и обусловленной экстравазацией цельной крови через значительно поврежденный ишемизированный эндотелий.

Поскольку ГТ может приводить к клиническому ухудшению и сопровождаться неблагоприятными исходами в связи с усиленным повреждением ткани головного мозга, важно определить, может ли быть ускорено или усилено развитие геморрагической трансформации (как с клиническими проявлениями, так и без них) при проведении терапевтических вмешательств в острой фазе ишемического инфаркта головного мозга.

Актуальность этого вопроса возросла, поскольку все чаще проводят терапию, под воздействием которой нарушаются свертываемость крови и фибринолиз, к примеру, антитромботики и тромболитические препараты, часто в сочетании с реканализацией первоначально окклюзированными церебральными артериями при помощи различных вмешательств.

В этой статье мы сосредоточили свое внимание на клинических, визуализационных и лабораторных факторах, которые представляют собой наиболее постоянные предикторы частоты развития и тяжести геморрагической трансформации, с целью облегчить клиницистам оценку рисков, связанных с методиками реканализации, доступными для лечения пациентов с острым ишемическим инсультом.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Предполагают, что в основе развития геморрагической трансформации инфаркта головного мозга лежат несколько механизмов. Фрагментация и дистальная миграция эмболов с реперфузией ишемизированного участка сосудистого русла приводит к развитию ГТ вблизи первоначального места окклюзии. Примером этого служит геморрагическая трансформация в области базальных ганглиев после первоначальной эмболической окклюзии ствола средней мозговой артерии (СМА) (рис. 1).

Альтернативный анатомический паттерн геморрагической трансформации наблюдается вдоль наиболее дистальных частей ишемизированных артериальных бассейнов при реперфузии ишемизированной ткани через лептоменингеальные коллатерали из соседних неповрежденных артериальных бассейнов. В обоих случаях объединяющим патофизиологическим механизмом является реперфузия ткани мозгового инфаркта, и ГТ развивается вследствие нарушения проницаемости ГЭБ и нарушения функции сосудистой базальной мембраны. Тем не менее относительный вклад этих двух механизмов в развитие геморрагической трансформации при ишемическом инфаркте не известен.

Рисунок 1. Геморрагическая трансформация вследствие дистальной миграции эмбола

Как tPA и другие методы лечения могут вызвать геморрагическое преобразование

Представлена грубая патология – обширный инфаркт правого полушария вследствие эмболической окклюзии ствола средней мозговой артерии (СМА) у пациента с геморрагической трансформацией (ГТ) проксимальной части инфаркта (в месте локализации перфорантных ветвей лентикулостриарных артерий). Реперфузия через лентикулостриарные артерии была связана с формированием геморрагической трансформации в области базальных ганглиев, тогда как поверхностная часть инфаркта в СМА остается бледной

В экспериментальной модели инфаркта головного мозга Lyden и Zivin обнаружили, что геморрагическая трансформация развивается преимущественно вследствие усиления коллатеральной циркуляции в ишемизированной зоне, возможно, на фоне сопутствующей артериальной гипертензии, тогда как механизм дистальной миграции тромба не имел особого значения в развитии ГТ.

Напротив, в клинической практике по данным визуализации часто наблюдают паттерн ГТ, который согласуется с механизмом миграции вещества эмбола, при этом геморрагическая трансформация локализуется в проксимальной части первоначального ишемического инфаркта или распространяется на большую часть области инфаркта, как правило, участками в виде пятен (patchy distribution).

Иногда геморрагическая трансформация наблюдается по ходу извилины (gyral pattern) в пределах области инфаркта (рис. 2), что указывает на более высокую плотность расположения капилляров в сером веществе по сравнению с таковой в белом. В чистом виде дистальный паттерн ГТ в пределах обширной области инфаркта в клинической практике наблюдается нечасто.

Однако Ogata et al. предоставили описание семи случаев дистальной геморрагической трансформации, выявленной по результатам аутопсии, при сохранении проксимальной окклюзии тромбом, что исключало механизм фрагментации эмбола и свидетельствовало в пользу того, что наличие лептоменингеального коллатерального кровотока в области инфаркта послужило вероятным механизмом развития геморрагической трансформации в таких случаях.

Рисунок 2. Типичная геморрагическая трансформация по ходу извилины после эмболического инфаркта

На КТ-изображениях показана спонтанная геморрагическая трансформация эмболического инфаркта по ходу извилины (gyral pattern) в нижних отделах зоны кровоснабжения левой средней мозговой артерии

Влияние терапевтических вмешательств при остром ишемическом инсульте на частоту и тяжесть геморрагической трансформации оценивали в нескольких клинических испытаниях. В ходе сравнения применения альтеплазы и плацебо при последовательном наблюдении была выявлена повышенная частота развития геморрагических событий в группе альтеплазы, в том числе геморрагические инфаркты и паренхимальные кровоизлияния.

Это подтверждает факт, что геморрагическая трансформация представляет собой компонент естественного течения некоторых форм церебральных инфарктов и применение препаратов, нарушающих коагуляцию или фибринолиз, может повышать частоту развития ГТ и усугублять ее тяжесть. Альтеплаза способствует высвобождению металлопротеиназы-9 и дегрануляции нейтрофильных гранулоцитов в исследованиях in vitro и на животных моделях.

Предотвращение индуцированной альтеплазой дегрануляции нейтрофильных гранулоцитов и снижение риска развития ГТ у пациентов с ишемическим инсультом может быть достигнуто путем блокирования трансмиграции лейкоцитов. Мнение о том, что взаимодействие альтеплазы с поврежденным эндотелием церебральных сосудов вносит свой вклад в развитие геморрагической трансформации, подкрепляется данными наблюдений о том, что риск развития кровоизлияния в паренхиму при введении альтеплазы выше у пациентов с инфарктом головного мозга, чем у лиц с инфарктом миокарда, а при внутриартериальном введении альтеплазы риск развития паренхимального кровоизлияния выше, чем при введении такой же дозы внутривенно.

В развитии геморрагической трансформации могут играть роль локальные повреждения церебральной сосудистой сети, обусловленные инфарктом, а также свойства самой альтеплазы и ее общая локальная доза (total local dose). Реперфузия ишемизированной ткани головного мозга запускает механизмы, которые из-за местного воздействия альтеплазы приводят к увеличению тяжести этих повреждений.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация и заболеваемость

Что касается типа кровоизлияния, ГТ можно разделить на геморрагический инфаркт (HI) и паренхиматозную гематому (PH) (2). HI — это гетерогенная гиперплотность, занимающая часть зоны ишемического инфаркта на изображениях компьютерной томографии (КТ), тогда как PH относится к более однородной, плотной гематоме с массовым эффектом.

Как tPA и другие методы лечения могут вызвать геморрагическое преобразование

Каждый из них имеет два подтипа: HI тип 1 (HI1) и HI тип 2 (HI2) для HI и PH тип 1 (PH1) и PH тип 2 (PH2) для PH. На рентгенографических изображениях HI1 характеризуется небольшими гиперденскими петехиями, в то время как HI2 относится к более конфлюентной гиперплотности во всей зоне инфаркта. Оба из этих двух типов не имеют массового эффекта.

Частота спонтанной ГТ колеблется от 38% до 71% в исследованиях вскрытия и от 13% до 43% в исследованиях КТ, тогда как частота симптоматической ГТ составляет от 0,6% до 20% (3,4). Заболеваемость зависит от многих факторов, таких как возраст, уровень глюкозы в крови, используемый тромболитический агент, путь введения и интервал времени, разрешенный для начала терапии (3,5,6).

Предсказатели

Массивный церебральный инфаркт является одним из наиболее опасных факторов развития ГТ (8). Принимая во внимание, что существует положительная корреляция между зоной инфаркта и частотой возникновения ГТ (9,10), риск ГТ заметно возрастает при наличии массивного церебрального инфаркта (11,12). Кроме того, массивный церебральный инфаркт часто сопровождается значительным отеком мозга, что приводит к сдавлению периферической сосудистой сети.

Повышенная проницаемость сосудистой стенки из-за длительной ишемии и гипоксии, вызванной компрессией сосудов, значительно увеличивает вероятность возникновения ГТ после освобождения от отека. Поэтому у пациентов с массивным инфарктом головного мозга очень важно регулярно выполнять КТ или МРТ, независимо от того, ухудшаются или улучшаются клинические симптомы. Кроме того, необходимо тщательно выбирать план лечения, особенно в отношении тромболитической терапии.

Площадь инфаркта

ГТ часто встречается в сером веществе, особенно в коре головного мозга, из-за его обильной коллатеральной циркуляции, которая имеет тенденцию ухудшать реперфузионное повреждение. Инфаркт серого вещества, который часто происходит из-за большой окклюзии артерии, может привести к массивному отеку, вызывая ишемическое повреждение при сдавливании окружающих кровеносных сосудов. Напротив, большинство случаев инфаркта белого вещества имеют лакунарный тип и вызваны терминальной сосудистой окклюзией.

Мерцательная аритмия и церебральная эмболия связаны с повышенным риском ГТ (9,13,14). Закупорка внутричерепных сосудов в результате фибрилляции предсердий является одной из основных причин кардиоэмболического инфаркта головного мозга. Эмбол может быть смещен с помощью тромболитической терапии или сам по себе, что приводит к реканализации ранее закупоренных сосудов.

Как tPA и другие методы лечения могут вызвать геморрагическое преобразование

Сосуды окклюзии с нарушенной ишемией и неосвоенная неоваскуляризация увеличивают вероятность возникновения ГТ. Мерцательная аритмия связана с более высокими объемами более тяжелой исходной гипоперфузии, что приводит к большему росту инфаркта, более частым тяжелым ГТ и худшим исходам инсульта (15). В предыдущих исследованиях фактором, независимо связанным с риском развития ГТ кардиоэмболических инфарктов, был объем отека инфаркта при первоначальной компьютерной томографии. В частности, вероятность кровотечения составляла около 95%, если объем отека инфаркта превышал 10 см 3 (16).

Оценка NIHSS измеряет степень инфаркта головного мозга. Вполне вероятно, что высокий показатель NIHSS является предиктором более крупных инфарктов. В предыдущих исследованиях показатель NIHSS являлся мощным предиктором ГТ как в одномерном, так и в многомерном анализе (5).

гипергликемия

Гипергликемия играет главную роль в постишемической ГТ. В экспериментальных транзиторных моделях окклюзии средней мозговой артерии (tMCAO) острая гипергликемия достоверно и последовательно приводила к ГТ (17). Кроме того, клинические испытания на людях также выявили тесную связь между ГТ и высоким уровнем глюкозы в крови (7).

Гипергликемия во время острого ишемического инсульта предрасполагает к ЛГ, что, в свою очередь, определяет неблагоприятный исход через 3 месяца, и эта связь кажется линейной (18). Кроме того, некоторые исследования показали, что у пациентов с диабетом с острым ишемическим инсультом предшествующее и продолжающееся использование препаратов сульфонилмочевины связано со снижением симптоматической ГТ по сравнению с теми, чей режим лечения не включает препараты сульфонилмочевины (19).

Различные сообщения предполагают, что более низкие уровни LDLC и TC связаны со всеми типами HT и симптоматической HT, соответственно (20-22), тогда как холестерин HDL и триглицериды не связаны с риском HT (20). Например, Ким и другие. Установлено, что низкие уровни ЛПНП и, возможно, ТС связаны с повышенным риском ГТ после острого ишемического инсульта, обусловленного атеротромбозом крупных артерий, но не кардиоэмболией (23).

Эти результаты особенно важны, потому что на LDLC могут влиять статины. Таким образом, вопрос о том, является ли рекомбинантный tPA (rt-PA) безопасным у пациентов с низким уровнем LDLC или при лечении статинами, заслуживает большего внимания. На данный момент консенсус не достигнут. С одной стороны, хотя пациенты, получавшие статины, имеют менее тяжелые церебральные инфаркты (24), большое европейское многоцентровое исследование показало, что этот эффект теряется у людей, одновременно получавших лечение rt-PA (25).

С другой стороны, по мнению некоторых экспертов, использование статинов не увеличивает частоту и тяжесть ГТ при сочетании с введением tPA (26). Механизм, лежащий в основе связи между повышенной восприимчивостью к ГТ и низким уровнем ТС или ЛПНП, еще не установлен. Можно предположить, что холестерин может быть важен для целостности мелких сосудов головного мозга (27) и сосудисто-нервного блока.

Снижение количества тромбоцитов связано с наличием ранней ГТ у пациентов с нелакунарным ишемическим инсультом (28). Вполне вероятно, что уменьшение общего числа тромбоцитов, доступных для активации и агрегации, напрямую увеличивает риск ГТ.

Коллатеральные сосуды поддерживают ишемическую полутень, которая ограничивает рост ядра инфаркта до реканализации. Ангиографическая степень коллатерального кровотока сильно влияет на частоту ГТ после терапевтической реканализации при остром ишемическом инсульте. Плохие исходные коллатерали могут ограничивать эффективную реперфузию, а реканализация вверх по течению от областей тяжелой гипоперфузии может усиливать геморрагическое преобразование. Следовательно, плохие исходные коллатерали могут приводить к высокой частоте ГТ с ухудшением клинического неврологического статуса (4).

План лечения

Внутривенное введение rt-PA является наиболее эффективным методом лечения острого ишемического инсульта. Тем не менее, наиболее значительная обеспокоенность по поводу использования rt-PA — это повышенный риск кровоизлияния. Многие исследования показали, что тромболизис независимо связан с ГТ (7). Использование фибринолитических агентов может усиливать фибринолитическую активность, поэтому риск системного и внутричерепного кровоизлияния возрастает.

Альтернативно, эндоваскулярное лечение может привести к механическому повреждению эндотелия кровеносных сосудов, что увеличивает риск кровоизлияния. В нескольких контролируемых клинических исследованиях острого ишемического инсульта сообщалось, что частота общего ГТ в течение первых 5 дней составляла от 3,2% до 37% в группе плацебо и от 10,6% до 44% в группе, получавшей тромболитическое лечение, в то время как симптоматическая ГТ варьировала от 0,6 % до 7% в группе плацебо и от 6,4% до 20% в группе тромболизированного (3).

На мышиной модели ишемического инсульта во время антикоагулянтной терапии предварительная обработка варфарином значительно увеличивает риск ГТ через 24 часа после окклюзии средней мозговой артерии (29). Реперфузионное повреждение, по-видимому, является критическим компонентом в этом состоянии. Несколько исследований показали, что пациенты с различными антикоагулянтами (риск от 0,6% до 6,1%) имеют более высокий риск осложнений кровотечения, чем контрольные группы (риск от 0,2% до 1%) (30).

Между тем, проспективное пилотное исследование предполагает, что баллы NIHSS через 7 и 14 дней и модифицированный ранг по шкале (mRS) через 90 дней после rt-PA были значительно ниже в группе без антитромбоцитов, чем в группе антиагрегантов, продолжительность госпитализации была значительно короче, и частота благоприятных исходов была выше на 90 дней (31).

Ретроспективное исследование последовательных проспективно зарегистрированных 235 пациентов после острого ишемического инсульта. В общей сложности 72 пациента были предварительно пролечены антиагрегантами, у 33 — ЛГ, а у 16 ​​- симптоматическое внутримозговое кровоизлияние. Скорректированные отношения шансов PH для пациентов, предварительно получавших АР-терапию, составили 3,5 (0,8, р = 0,002), а для симптоматического внутримозгового кровоизлияния (SICH) — 1,9 (0,9, р = 0,2).

Уровень глобулина

Предыдущие исследования показали, что повышенный уровень глобулина является независимым фактором риска ГТ у пациентов, получающих внутриартериальную тромболитическую терапию. Возможные механизмы могут включать воспалительные цитокины (IL-1, IL-6, TNFα), матриксную металлопептидазу 9 (MMP-9) и положительные реактивы острой фазы, синтезируемые печенью (33).

Ранние признаки КТ

Некоторые ранние результаты КТ являются сильными предикторами как ГТ, так и симптоматической ГТ, включая потерю контраста плотности лентиформного ядра, потерю контраста плотности инсулярной ленты и стереть бороздку полушария, отдельно или с гиперплотной средней мозговой артерией. знак (HMCAS). Пациенты с этими признаками подвержены высокому риску кровотечения (3).

HMCAS является возможным радиологическим предиктором HT. Несколько исследований показали, что у пациентов с HMCAS были более высокие исходные показатели NIHSS и более частые ранние ишемические изменения при базовом КТ-сканировании, чем у пациентов без HMCAS. Таким образом, HMCAS часто встречается при инфаркте переднего кровообращения и независимо прогнозирует ГТ после тромболитической терапии (34).

Обнаружено, что альбуминурия является маркером хронического эндотелиального повреждения. Следовательно, наличие микро- и макроальбуминурии может быть независимым предиктором ГТ у пациентов с острым ишемическим инсультом, особенно в случаях с наиболее тяжелым кровотечением (35,36).

Клинический результат

Предыдущие исследования показывают, что ГТ не оказывает серьезного негативного влияния на клинический исход в большинстве случаев. Напротив, легкая или умеренная ГТ является признаком успешного лечения и реканализации сосудов (50). Однако прогноз ГТ зависит от его типа. Таким образом, только PH2 является значимым предиктором неврологического ухудшения и более высокой смертности (1,51).

вмешательство

В настоящее время эффективные меры вмешательства для ГТ после тромболитической терапии ограничены. Некоторые исследования предполагают, что ингибирование ММР-2 или ММР-9 может защищать от ГТ на ранней стадии церебральной ишемии и реперфузии. В частности, было обнаружено, что как MMP-2, так и MMP-9 значительно активируются и активируются на ранней стадии ишемического реперфузионного повреждения, что позволяет предположить, что эти ферменты связаны с ранним ишемическим повреждением головного мозга. Следовательно, снижение активности ММР-2 или ММР-9 может снизить частоту возникновения ГТ (53).

Исследования показали, что раннее введение дефероксамина (DFX) оказывает нейропротективное действие при ишемии головного мозга, кровоизлиянии в мозг и субарахноидальном кровоизлиянии. В связи с этим в настоящее время мы изучаем, может ли администрация DFX влиять на частоту HT. Наши предыдущие исследования показывают, что DFX снижает уровень смертности, ГТ, объем инфаркта и отек головного мозга на модели транзиторной фокальной ишемии у крыс с гипергликемией (54). Следовательно, DFX потенциально может быть использован для снижения HT после инсульта.

Известно, что эстроген оказывает нейропротекторное действие при экспериментальном ишемическом инсульте и сохраняет целостность BBB с последующим уменьшением отека головного мозга. В соответствии с этим, исследования показывают, что острое введение 17β-эстрадиола (E2) в начале ишемии уменьшает неблагоприятные эффекты tPA, включая увеличение активности MMA-9, проницаемости BBB и HT (55). Эти результаты показывают, что эстроген может быть потенциальной терапией ГТ после тромболитического лечения ишемического инсульта.

Сообщалось, что цилостазол, ингибитор фосфодиэстеразы-III, используемый для лечения перемежающейся хромоты, обеспечивает нейропротекцию и защиту эндотелия у животных с ишемической травмой головного мозга. В частности, Ишигуро и другие. обнаружили, что цилостазол снижает частоту ГТ, вызванную очаговой церебральной ишемией, у мышей, получавших tPA или подвергшихся окклюзии и реперфузии MCA (56).

Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения эффектов и изучения механизмов этих потенциальных методов лечения, а также для разработки новых методов лечения ГТ.

Теперь мы очень мало узнали о ХТ. Есть несколько препятствий, чтобы заглянуть в HT. Во-первых, ГТ представляет собой серию очень сложных патологических изменений, поэтому очень сложно полностью понять их этиологию и патофизиологию. Нам нужно много усилий, чтобы их преодолеть. Во-вторых, поскольку его патогенез и лечение до сих пор не ясны, нам необходимо создать идеальную животную модель для ее исследования.

Итак, создание и выбор модели животного очень важны. Его выполнимость, стабильность и сходство с ГТ у человека напрямую влияют на ценность соответствующего экспериментального исследования ГТ. В последние годы мы установили некоторые модели на животных, например, модель крыс с острой гипергликемией, модель крыс с пониженным tPA, но у каждой модели животных есть свои преимущества и недостатки, поэтому они не могут объяснить HT абсолютно.

Поэтому мы должны искать более идеальную модель на животных, чтобы глубоко ее исследовать, а затем как можно скорее приступить к клиническим испытаниям. Более того, вмешательства ХТ сложны. Как конкретно лечить и предотвращать ГТ, пока неясно. Мы обнаружили, что DFX может уменьшить повреждение головного мозга после временной фокальной ишемии головного мозга у крыс с гипергликемией, но различная функция DFX в отношении гематоэнцефалического барьера зависит от времени применения DFX (53). Поэтому вмешательство ХТ очень сложно. В исследовании ГТ все еще много препятствий, поэтому мы должны постараться победить его.

Подводя итог, ХТ является сложным и многофакторным явлением. Больше внимания следует уделять пациентам с острым инфарктом головного мозга, особенно массивным инфарктом, кортикальным инфарктом, мерцательной аритмией и церебральной эмболией, гипергликемией, низким уровнем TC и LDLC, низким количеством тромбоцитов, плохими коллатеральными сосудами, тромболитическим лечением, повышенным глобулином, ранними признаками КТ , HMCAS и другие предикторы.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лечебные знания живой природы
Adblock
detector