Артерии: роль и функция. Болезни артерий

Введение

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) представляет собой довольно сложное эндоваскулярное вмешательство. Технические и тактические ошибки при ее выполнении могут не только снизить клиническую результативность ЭМА, но и привести к серьезным осложнениям, чреватым нарушением репродуктивной функции женщины и даже потерей матки.

Плюсы и минусы ЭМА

  • ЭМА — малоинвазивный и довольно безопасный метод лечения, не требующий наркоза.
  • Вмешательство высокоэффективно и вероятность рецидива миомы минимальна (в отличие от миомэктомии, для которой вероятность рецидива достигает 30-40%)..
  • Происходит немедленное улучшение симптоматики.
  • Не требуется длительного пребывания в больнице, обычно гостпитализация всего на 1 день.
  • Низкая вероятность осложнений при условии хорошей квалификации хирурга. По данным сравнительных исследований, риск любых осложнений в 20 раз ниже, чем для любого варианта хирургического лечения миомы.
  • Матка не удаляется.
  • Сохраняется способность к деторождению.

НО: в отличие от оборудования, необходимого для лапароскопической хирургии, ангиографические аппараты очень дороги, поэтому далеко не каждая клиника может себе их позволить. Кроме того, в России пока очень мало опытных эндоваскулярных хирургов, а врачи других специальностей провести ЭМА не могут.

Еще один минус — в ходе ЭМА используется рентгеновское излучение. Однако особенностью современных автографических аппаратов является использование низких доз облучения. В среднем, доза облучения, получаемая пациентом в ходе эмболизации не превышает дозы, получаемой при диагностической флюорографии (рентген грудной клетки).

И еще один недостаток метода. Если при открытой операции всегда можно взять биопсию ткани, которую удаляешь, и исследовать ее, то при эмболизации, к сожалению, это невозможно. Однако этот недостаток нивелируется выполнением диагностического ангиографического исследования перед лечебной манипуляцией.

Рентгеноанатомия маточных артерий

Наиболее активно уменьшение миомы продолжается в первые 6 месяцев после ЭМА, но и в дальнейшем сохраняется динамика к уменьшению. В среднем к 1 году после ЭМА миомы уменьшаются в 4 раза, а размеры матки нормализуются. В ряде случаев некоторые миоматозные узлы (особенно расположенные близко к полости матки) отделяются от стенки матки и выходят естественным путем (происходит «экспульсия» миомы).

Это благоприятное явление, приводящее к быстрому восстановлению структуры матки. У 99% пациентов нормализуются менструации, уменьшается объем менструальных кровотечений. Симптомы сдавления уменьшаются и исчезают у 92-97% больных вскоре после процедуры ЭМА. Отсутствие риска рецидива заболевания после вмешательства является важной особенностью ЭМА.

Эмболизация миомы матки — довольно безопасная процедура, риск осложнений в десятки раз ниже, чем после хирургического лечения. К сожалению, некоторые гинекологи, не имеющие возможность применять какие-либо иные методы лечения миомы матки кроме хирургии нередко пугают пациентов большим количеством осложнений после эмболизации. Это в корне неверно и является сознательным введением пациентов в заблуждение.

Самой частой проблемой после ЭМА является образование гематомы (синяка) на бедре в месте пункции артерии. Это осложнение обычно не требует дополнительного лечения и проходит в течение 1-2 недель.

Не более, чем у 3% пациенток в первые 3-6 месяцев после эмболизации миомы матки возможно нарушение регулярности менструального цикла или транзиторная (временная) аменорея.

Более неприятное осложнение ЭМА — инфекция. Это происходит не более чем у одного пациента из 200. Инфекция как правило успешно излечивается антибиотиками, но в редких случаях может потребовать выполнении гистерэктомии.

И еще одно теоретически возможное, осложнение ЭМА — попадание эмболизирующих частиц в другие сосудистые бассейны, что крайне недопустимо и угрожает жизни пациентки.

При всем этом вероятность развития осложнений, которые могут потребовать возврата к хирургическому лечению, не превышает одного случая на 600-800 ЭМА.

При выполнении ЭМА одним из залогов успеха является знание анатомических особенностей деления внутренней подвздошной артерии на ветви, участвующие в приоритетном кровоснабжении различных органов малого таза и, в частности, матки (рис. 1).

Рис. 1. Ангиограмма внутренней подвздошной артерии и схематическое изображение ее ветвей (пояснения в тексте)

Внутренняя подвздошная артерия, начавшись от нижнего конца общей подвздошной артерии, на уровне верхнего края большого седалищного отверстия делится на два основных ствола: передний и задний.

Задний ствол дает всего три ветви:

  1. боковую крестцовую (a. sacralis lateralis),
  2. верхнюю ягодичную (a. glutea superior),
  3. подвздошно-поясничную (a. iliolumbalis).

От переднего ствола отходят все остальные ветви:

  1. маточная (a. uterina),
  2. внутренняя срамная (a. pudenda interna),
  3. верхняя пузырная (a. vesicalis superior),
  4. нижняя ягодичная (a. glutea inferior),
  5. нижняя пузырная (a. vesicalis inferior),
  6. запирательная (a. obturatoria).

Наиболее крупными ветвями внутренней подвздошной артерии, отчетливо дифференцирующимися на ангиограммах, как правило, являются верхняя и нижняя ягодичные, запирательная, внутренняя срамная, верхняя пузырная и маточная артерии [1].

Приоритетное кровоснабжение яичников осуществляется, главным образом, за счет одноименных артерий (a. ovarica), и из ветвей маточной артерии (ramus ovaricus et ramus tubarius).

Яичниковые артерии отходят от аорты по ее передней поверхности тотчас ниже устьев почечных артерий (рис. 2, а, б, в), а в некоторых случаях — и от самих почечных артерий.

Рис. 2. Яичниковые артерии а) — правая (стрелка) и б), в) — левая (двойная стрелка), анастомозирующие с маточными артериями

Допплер УЗИ

У многих пациенток яичниковая и трубная ветви маточной артерии являются основными сосудами, питающими придатки, которые зачастую в области ворот яичника имеют намного больший диаметр по сравнению с рудиментарными яичниковыми артериями. В редких случаях ветви маточной артерии являются единственным источником кровоснабжения яичника (рис. 3). При этом собственно яичниковая артерия отсутствует.

Рис. З. Яичниковая ветвь (стрелка) левой маточной артерии, изолированно кровоснабжающая левый придаток (двойная стрелка)

Помимо маточной и яичниковой артерии, источником кровоснабжения правого яичника может являться аппендикулярно-яичниковая артерия (a. appendiculoovarica) (рис. 4). Эта артерия идет в связке с одноименным названием, образуя анастомоз между яичниковой артерией и артерией, питающей червеобразный отросток.

Зачастую от устья маточной артерии отходит нижняя пузырная ветвь (рис. 5), кровоснабжающая, помимо собственно стенки мочевого пузыря, еще и область пузырно-маточной клетчатки. В области перешейка матки от маточной артерии отходит влагалищная или нисходящая артерия (рис. 6) (их может быть несколько, причем их количество справа и слева также может не совпадать).

Рис. 4. Аппендикулярно-яичниковая артерия (стрелки), анастомозирующая с правой яичниковой артерией

Наибольшие проблемы в процессе катетеризации маточной артерии возникают при ее отхождении от внутренней подвздошной артерии под прямым или тупым углом. В такой ситуации катетеризацию маточной артерии удобнее выполнять в косой проекции. Это позволяет избежать проекционного наложения устья маточной артерии на другие ветви внутренней подвздошной артерии, а также увидеть ствол маточной артерии под углом, удобным для визуального контроля. Целесообразно также использовать функцию ангиографического аппарата roadmaping.

Зачастую добиться успешной катетеризации маточной артерии, отходящей под тупым углом, позволяет применение специальной модификации катетера Roberts, имеющей резкий изгиб в виде крючка на расстоянии 4–5 мм от его кончика по дуге с радиусом 1 -2 мм (рис. 11, а, б). Такая конфигурация дает возможность «зацепить» крючком катетера устье маточной артерии (рис.

Рис. 12. Использование модифицированного катетера Roberts: a) — резкий изгиб маточной артерии у устья, б) — катетер оригинальной конфигурации установлен в сосуде (отмечен кругом)

Спазм маточной артерии, как правило, возникает в устье и проксимальной части ствола сосуда при выполнении катетеризации резко извитой артерии. Попытки насильственного введения проводника или катетера в подобной ситуации потенциально опасны перфорацией стенки артерии с появлением экстравазации контрастного вещества (рис. 13, а, б, в).

В ряде случаев это осложнение ведет к формированию ограниченной гематомы между стенкой матки и мочевого пузыря, что сопровождается специфическими рентгеноангиологическими (рис. 14, а, б) и ультразвуковыми признаками. Как правило, паравезикальная гематома незначительных размеров не требует хирургического лечения.

Рис. 13. Перфорация ствола маточной артерии с экстравазальным поступлением контрастного вещества; а)- селективная ангиограмма левой маточной артерии до эмболизации, б)- появление экстравазации контрастноговещества в процессе введения эмболизационного препарата (стрелка), в)- обширное экстраазальное контрастное пятно после вмешательства и удаления катетера из сосуда (двойные стрелки)

Артерии: роль и функция. Болезни артерий

При возникшем спазме ствола маточной артерии нежелательно производить введение эмболизационного препарата от устья сосуда, поскольку в спазмированном участке может произойти агрегация частиц эмболизата с последующим развитием лишь локального тромбоза артерии, имитирующем техническую успешность эндоваскулярного вмешательства.

Очевидно, что при этом само перифиброидное сплетение в большинстве случаев остается неэмболизированным, дискредитируя в конечном итоге эффективность метода. Для устранения спазма мы рекомендуем ввести в маточную артерию 5–10 мл 0,1% раствора папаверина и выждать в течение 5–7 мин. Если спазм не разрешается, целесообразно перейти к эмболизации контралатеральной маточной артерии (если она еще не выполнялась), а затем вернуться к спазмированному сосуду.

В ряде случаев при сохранении спазма маточной артерии допускается выполнение ЭМА эмболизационным препаратом минимального калибра (150–200 мкм), частички которого могут беспрепятственно преодолеть зону спазма. И, наконец, можно попытаться провести через зону спазма гидрофильный микропроводник и микрокатетер, и использовать их для введения частиц поливинилалкоголя (ПВА).

Рис. 14. Образование перипузырной гематомы после перфорации маточной артерии; а)- экстравазация контрастного вещества (указана двойной стрелкой), б)- рентгенологические признаки сдавления мочевого пузыря гематомой (параллелные стрелки)

Между яичниковой ветвью маточной артерии и собственно яичниковой артерией в 78% наблюдений существует прямое анастомозирование. Выделяют три вида маточно-яичниковых артериальных анастомозов (рис. 15). Параметры кровотока в этих сосудистых соустьях предопределяют специфическую технику и тактику применения ЭМА.

При 1 типе анастомозов в кровоснабжении матки и миомы принимают участие как маточная, так и собственно яичниковая артерия. 1-а подтип предполагает приоритетный кровоток по маточной, а 1–6 подтип — по яичниковой артерии. Следующий, 2-й тип анастомозов обусловлен анатомической особенностью изолированного кровоснабжения яичника только из одноименной ветви маточной артерии. И, наконец, 3-й тип анастомозирования включает отдельное кровоснабжение верхней и нижней части матки и миомы через яичниковую и маточную артерии.

Рис. 15. Варианты кровоснабжения матки и миомы (объяснения в тексте) (Radiology 2002, Vol. 224, N 3, р.707-712)

Подготовка к исследованию и как оно проводится

Допплерометрия у беременных проводиться по показаниям, и обязательным обследованием при нормальном течении беременности – не является. Но всё чаще и чаще в женских консультациях всем женщинам без исключения на 30-34 неделе проводят допплер УЗИ в качестве оценки состояния плода.

Эта процедура безболезненна и безвредна как для матери, так и для плода. Принцип проведения допплерометрии такой же, как и обычного УЗИ при беременности: по животу водят специальным допплеровским датчиком, которым оснащён каждый современный аппарат ультразвуковой диагностики. Поэтому особой подготовки этот вид исследования не требует.

Вены и артерии в системе кровеносной системы

Как правило, эмболизация выполняется в день госпитализации. В этот день рекомендуется воздержаться от завтрака, как и перед любым хирургическим вмешательством. В ходе процедуры выполняется прокол артерии в верхней части правого бедра, поэтому необходимо заранее побрить бедро и пах справа. Перед процедурой назначается укол успокоительного препарата.

Выбор доступа для ЭМА

В большинстве случаев для ЭМА используется доступ через правую общую бедренную артерию. Лишь в 1,5% случаев трудности катетеризации одной из маточных артерий заставляют прибегать к пункции контралатеральной бедренной артерии. P. Nikolic et al. [2] предлагают изначально использовать двухстороннюю пункцию бедренных артерий с последующей симультанной катетеризацией правой и левой маточных артерий.

По мнению авторов, это позволяет снизить продолжительность работы флюороскопии и уменьшить рентгеновскую дозу, получаемую пациентом. С нашей точки зрения, недостатками этой методики являются повышенная травматичность и увеличение риска развития локальных осложнений. Кроме того, необходимость использования двойного набора инструментария и одновременная занятость двух эндоваскулярных хирургов существенно повышает стоимость вмешательства.

Рис. 5. Нижняя пузырная ветвь маточной артерии (стрелка), кровоснабжающая мочевой пузырь

Применение подмышечного или плечевого доступа в обычной ситуации, по всей видимости, является неоправданным в связи со значительно большей вероятностью развития локальных осложнений. Нам кажется, что такой доступ можно использовать только у больных с атеросклеротическими поражениями подвздошно-бедренного сегмента или с выраженной извитостью подвздошных артерий.

1) катетеров Cobra (или его аналогов),

2) катетеров Roberts Uterine Curve и

3) по коаксиальной методике с использованием проводящих катетеров и микрокатетеров [3].

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) при миоме матки

Каждая из этих методик имеет характерные технические особенности.

Рис. 6. Влагалищные ветви маточной артерии (стрелки)

Процедура ЭМА

Эмболизация маточных артерий выполняется в специально оборудованной рентгенооперационной. Эта операционная оснащена ангиографическим аппаратом, позволяющим хирургу в рентгеновском режиме контролировать манипуляции внутри кровеносных сосудов.Эмболизацию выполняют эндоваскулярные хирурги — это специалисты, обладающие высокой квалификацией сосудистых хирургов и большим опытом работы со сложной ангиографической аппаратурой.

Перед началом операции эндоваскулярный хирург задает пациентке несколько вопросов (об индивидуальной переносимости лекарственных препаратов и т.п.). Пациентка укладывается на специальный ангиографический стол. В вену на внутренней стороне руки устанавливается тонкий катетер для капельницы и введения лекарств.

Перед началом процедуры эндоваскулярный хирург обработает правое бедро и живот специальным антисептиком и накроет стерильными простынями. Далее проводится местная анестезия раствором новокаина или лидокаина для безболезненной пункции правой общей бедренной артерии. Через небольшой (1,5 мм) прокол кожи в верхней части бедра в артерию вводится тонкий катетер (1,2 мм), который под контролем рентгенотелевидения проводится непосредственно в маточные артерии.

Затем, так же под контролем рентгеноскопии, через катетер вводятся крошечные частички эмболизационного препарата, которые перекрывают сосуды, питающие миому. Эмболизационные частицы, как правило, вводятся поочередно и в правую и в левую маточные артерии.

Длительность процедуры ЭМА от 10 минут до 2,5 часов в зависимости от варианта отхождения маточной артерии и опыта хирурга. Но как правило, ее продолжительность не превышает 20 минут.

Пункция артерии, благодаря обезболиванию, не вызывает практически никаких ощущений. В процессе выполнения процедуры ЭМА возможно периодическое появление чувства тепла, легкого жжения в нижних отделах живота, пояснице — это действие контрастного вещества, которое вводит хирург для визуализации сосудов.

После окончания эмболизации врач удаляет катетер из бедренной артерии и в течение 15-25 минут давит пальцами на место пункции, чтобы избежать образования синяка (гематомы). Затем на правое бедро накладывается давящая повязка. С этого момента в течение 10-12 часов нельзя сгибать правую ногу. Давящую повязку снимают уже через 2-3 часа.

Методика катетеризации катетером Cobra

Гипоксия плода

Наиболее часто используют катетер Cobra 4–5 F с диаметром кривизны С2, длиной 65–90 см, реже — катетеры с похожей конфигурацией кончика (Levin, Judkins Right и др.). Первоначально катетер проводят до уровня бифуркации аорты и далее в контралатеральную общую подвздошную артерию. После этого вводят гидрофильный проводник, который размещают во внутренней подвздошной артерии.

При наличии острой бифуркации аорты, затрудняющей «перекидывание» катетера в контралатеральную подвздошную артерию, целесообразно формирование так называемой петли Waltman. Для этого катетер Cobra 4-5 F вводят в одну из висцеральных ветвей брюшной аорты (предпочтительно почечную артерию) на глубину 3–5 см.

Усилив аортальную часть катетера проводником, выполняют одновременное поступательное и вращательное движение комплекса «катетер-проводник». При этом в области устья катетеризированного сосуда происходит складывание катетера в виде своеобразной петли, которая при дальнейшем движении кверху вытягивает его кончик в аорту.

Сформированный в аорте в виде петли Waltman катетер осторожно низводят вниз, направляя его кончик в устье контралатеральной общей, а затем внутренней подвздошной артерии (рис. 7). В дальнейшем вращательными и одновременно маятникообразными движениями петли катетера его кончик размещают в маточной артерии.

Puc. 7. Этапы формирования петли Waltman через почечную артерию катетером Cobra для катетеризации контралатеральной маточной артерии (объяснения в тексте)

Рис. 8. Катетер установлен в L-образном изгибе маточной артерии (двойная стрелка), отчетливо контрастируются сосуды перифиброидного сплетения (стрелки)

В ряде случаев извитость маточной артерии не позволяет свободно провести катетер. В такой ситуации рекомендуется ввести проводник и осторожными движениями попытаться «расправить» им сосуд и придать ему прямую конфигурацию. Успех подобной манипуляции обеспечивается тем, что проксимальные участки ствола маточной артерии располагаются в параметрии и не фиксированы в окружающих тканях.

ИР маточных артерий

Поэтому они могут относительно свободно смещаться и разгибаться. После установки катетера выполняют артериографию маточной артерии, которая необходима для верификации положения катетера, определения необходимого диаметра эмболизационного препарата и анатомических особенностей (в первую очередь, обнаружения анастомозов между маточной и яичниковой артериями).

После эмболизации контралатеральной маточной артерии в аорте вновь формируют петлю Waltman, с помощью которой катетеризируют ипсилатеральную маточную артерию и производят ее эмболизацию (рис. 9). Накопленный нами опыт позволил выявить недостатки методики катетеризации катетерами типа Cobra, связанные с их недостаточной управляемостью и частым возникновением перегибов (кинкинг-эффект), что, в конечном итоге, существенно усложняло вмешательство.

Рис. 9. Формирование петли Waltman катетером Cobra для катетеризации ипсилатеральной маточной артерии через подвздошную артерию (объяснения в тексте)

Этот катетер был специально разработан для эмболизации маточных артерий. Он имеет характерную форму фабрично заданной петли Waltman, оснащенную в месте изгиба усиливающим рентгеноконтрастным маркером. Несущая армированная часть катетера диаметром 5 F обладает повышенной жесткостью, предотвращающей его непреднамеренные перегибы, а мягкая дистальная часть с перепадом диаметра до 4 F, имеющая изогнутый кончик, облегчает зондирование ветвей внутренней подвздошной артерии, обнаружение и катетеризацию ствола маточной артерии.

Методика применения катетера Roberts имеет свои особенности. Для формирования петли катетера Roberts необходимо предварительно катетеризировать контралатеральную общую, а затем наружную подвздошную артерию с помощью катетера Cobra или его аналогов, методика которой описана выше. После этого катетер Cobra удаляют и по проводнику вводят катетер Roberts до тех пор, пока маркер на его изгибе не достигнет уровня бифуркации аорты. Проводник извлекают, и поступательным движением придают катетеру необходимую форму.

Дальнейшая методика катетеризации маточных артерий и их эмболизации практически не отличается от описанной выше техники манипуляции катетером Cobra, сформированным в виде петли Waltman (рис. 10). С нашей точки зрения, катетер Roberts, благодаря его хорошей управляемости и гибкости дистальной части, является идеальным для катетеризации и эмболизации маточных артерий.

Рис. 10. Методика формирования петли катетера Roberts

Самой передовой методикой ЭМА является ее выполнение через микрокатетеры, подведенные суперселективно к ветвям маточной артерии, непосредственно питающим миоматозные узлы. Для этого во внутренние подвздошные артерии по описанной выше методике введения катетера Cobra устанавливают j-моделированные проводящие катетеры.

Через них проводят систему коаксиальных гидрофильных микрокатетеров и микропроводников, которые вводят максимально глубоко в дистальный отдел ствола маточной артерии. Выполняют суперселективную артериографию маточных артерий введением 10 мл контрастного вещества с записью видеоизображения со скоростью 10–15 кадров в секунду. Благодаря этому определяют ветви маточной артерии, доминирующие в кровоснабжении миоматозного узла.

Поступательными и вращательными движениями размещают кончик микрокатетера в патологическом сосуде, и затем производят его суперселективную эмболизацию. Наш опыт позволил установить, что подобная методика обладает не только рядом преимуществ, но и недостатков. Положительными факторами являются, во-первых, практически полное отсутствие негативного влияния ЭМА на кровоснабжение неизмененных тканей матки и миометрия, во-вторых, устранение потенциальной угрозы попадания эмболов в ткань яичников при наличии выраженных маточно-яичниковых артериальных анастомозов, в-третьих, критическое уменьшение выраженности болевого компонента постэмболизационного синдрома, в-четвертых, минимизация дозы эмболизационного препарата с соответствующим экономическим эффектом.

Негативная сторона суперселективной ЭМА связана, во-первых, с повышенной сложностью вмешательства, во-вторых, с увеличенным временем и дозой облучения пациенток, в-третьих, с необходимостью применения сложных и дорогостоящих инструментов. Однако мы считаем, что у пациенток с единичными миоматозными узлами, особенно заинтересованных в беременности, подобная методика должна рассматриваться как метод выбора.

Рис. 11. Стандартный (а) и модифицированный (б) катетер Roberts оригинальной конфигурации (объяснения в тексте)

Как правило, выполнение эмболизации маточных артерий не представляет сложности для опытного эндоваскулярного хирурга. Тем не менее, в ряде ситуаций, успешное выполнение вмешательства может быть затруднено. К ним, в первую очередь, следует отнести особенности отхождения маточной артерии и ее спазм.

Рис. 16. «Псевдоэмболизация» перифиброидного сплетения; а) — ангиограмма левой МА до эмболизации (кружком отмечен извитой участок сосуда), б) — ложная «полная» окклюзия сосуда, в) — появление контрастирования сосудов перифиброидного сплетения через контрлатеральую правую маточную артерию (пунктирным кружком отмечен тот же участок

В тоже время, периферические артериальные ветви, питающие миому, остаются полностью проходимыми, и начинают получать усиленное кровоснабжение из собственно яичниковой артерии. В результате этого частично или полностью исчезает необходимый клинический эффект от ЭМА, что в конечном итоге дискредитирует метод лечения, а, зачастую, требует дополнительных эндоваскулярных операций — эмболизации яичниковых артерий.

ПИ маточных артерий

Необходимо обратить внимание на сложность выявления 1-а типа кровоснабжения по данным ангиографического исследования, поскольку заполнить контрастным веществом яичниковую артерию из ствола маточной артерии через анастомоз против тока крови практически невозможно. Единственным эндоваскулярным признаком, позволяющим лишь предположить наличие такого типа кровоснабжения, является регистрация слабого и трудноуловимого «размыва» контрастного вещества в одном из отделов маточной артерии.

Достоверно верифицировать 1-а тип кровоснабжения удается лишь при тщательном дуплексном ультразвуковом сканировании маточной и яичниковой артерий и их ветвей. Следует подчеркнуть, что при 1-а типе кровоснабжения риск попадания эмболов в сосуды яичника против мощного тока крови по собственно яичниковой артерии практически полностью отсутствует.

Следующий, 1–6 тип кровоснабжения, как правило, легко выявляется во время стандартного ангиографического исследования маточных артерий, при котором контрастное вещество заполняет не только сосуды перифиброидного сплетения, но и поступает против слабого тока крови по собственно яичниковой артерии и заполняет артериальную сеть яичника.

Эти особенности гемодинамики предопределяют нюансы техники ЭМА, при которой целесообразно использовать частицы ПВА большего диаметра (более 500 мкм). Причем вводить их следует с малой скоростью, под небольшим давлением, и, желательно, дискретно малыми порциями. При этом крайне важно тщательно следить за распространением эмболизирующей взвеси по сосуду и своевременно определять «конечную точку» эмболизации.

Чрезмерно быстрое введение эмболизата приводит к первоначальной закупорке патологических сосудов, питающих миому, в результате чего резко возрастает периферическое сосудистое сопротивление с перераспределением кровотока в сторону яичниковой артерии. Учитывая этот гемодинамический фактор, дальнейшая инъекция избыточного объема эмболизирующей смеси приводит к ее непреднамеренному забросу в артериальную сеть яичника.

Это осложнение в большинстве случаев может быть выявлено сразу после ЭМА во время контрольных ангиографических исследований, при которых в случае неадекватно проведенного эндоваскулярного вмешательства рентгеноконтрастное вещество вместе с частицами эмболизирующего вещества активно накапливается в сосудах яичника и длительно сохраняется в его строме (рис. 17, а, б).

После ЭМА (постэмболизационный период)

После эмболизации Вас на каталке отвозят обратно в палату. На место пункции на один час наложат лед. Возможно, на несколько часов будет установлена капельница. Через 1-2 часа после процедуры возникают довольно сильные тянущие боли в нижних отделах живота. Эти ощущения являются следствием ишемии (голодания) клеток миомы. Болезненные ощущения продолжаются несколько часов и адекватно купируются обезболивающими препаратами.

Помимо этого, в первые дни после ЭМА может повыситься температура до субфибрильных цифр — 37-37,5. Возможна слабость, недомогание, тошнота. Тем не менее, все эти симптомы, известные как постэмболизационный синдром, быстро проходят, не представляют угрозу для здоровья и не относятся к осложнениям ЭМА.

Обычно эти симптомы проходят уже на следующий день. Как правило, через 1-3 дня после ЭМА пациенты выписываются домой. Еще 7-10 дней после этого рекомендуется избегать физической активности. Выписка возможна уже на следующий день после процедуры.

Причины нарушения кровотока при беременности

СДО маточных артерий

Эмболизация не лишает женщин способности к деторождению. Очевидно, что после гистерэктомии о деторождении речь не идет, однако даже после миомэктомии часто возникает бесплодие, связанное с образованием спаек в матке и вокруг неё. Поэтому ЭМА — метод выбора для женщин с миомой, планирующих беременность.

Вынашивать беременность после эмболизации маточных артерий можно, но риск прерывания беременности в этом случае очень большой на любом сроке. И во время родов, в послеродовом периоде это определенные осложнения.

Не рекомендуется планирование беременности в сроки до года после проведения эмболизации — идет уменьшение узлов и сокращение матки. Высокий риск выкидыша.

Вызвать нарушение маточно-плацентарного кровотока могут различные причины. К ним относятся общие заболевания матери:

  • патология нейроэндокринной системы (сахарный диабет, болезни щитовидной железы и надпочечников, изменения в области гипоталамуса ствола мозга);
  • заболевания легких (эмфизема, бронхиальная астма);
  • нарушения в сердечно-сосудистой системе, вызванные пороками развития, последствиями гипертензии, склонностью к гипотонии;
  • почечная патология (хронический нефрит, пиелонефрит, особенно в стадии почечной недостаточности;
  • малокровие (анемии), связанные с дефицитом железа, витаминов;
  • состояния, сопровождающиеся повышенной свертываемостью крови, способствуют повышенному тромбообразованию в сосудах плаценты;
  • острые и обострение хронических инфекционных процессов —вызывают соответствующее воспаление в плаценте, отек сосудов и сокращение кровотока, в первом триместре это может закончиться выкидышем.

Патология матки создает локальные условия для неполноценного кровотока:

  • любые изменения слоев матки (миометрия, эндометрия);
  • пороки развития (например, по типу «двурогой», «седловидной» матки);
  • недоразвитие (гипоплазия);
  • опухолевые образования из мышечной ткани (миомы), особенно у первородящей женщины в возрасте старше 35 лет, в более молодом возрасте небольшие миомы позволяют компенсировать кровоток.

К причинам недостаточного кровотока относятся неблагоприятные условия протекающей беременности в случаях:

  • многоплодия;
  • резус-конфликта;
  • гестоза;
  • тазового предлежания плода;
  • патологического предлежания плаценты.

Риск возникновения нарушенного кровотока возникает при:

  • предшествующих абортах;
  • курении, алкоголизме и наркомании матери;
  • постоянной нервозной обстановке, связанной с социальной или бытовой неустроенностью;
  • нарушением правильного питания женщины.

Заключение

С нашей точки зрения, тщательное изучение рентгеноанатомии артерий матки и яичников, возможных вариантов кровоснабжения этих органов, детализация методики ЭМА, разработка новых инструментов и освоение технических приемов, необходимых для успешного выполнения эмболизации при нестандартных клинических ситуациях, в конечном итоге, будут способствовать обеспечению максимальной безопасности и эффективности этого лечебного вмешательства.

Список литературы

1. Pelage J., Le Dref О., Soyer P. et al. Arterial anatomy of the female genital tract: variations and relevance to transcatheter embolization of the uterus, AJR. 1999; 172: 989 — 994.2. Nikolic В., Spies J., Campbell L. et al. Uterine artery embolization: reduced radiation with refined technique,/ Vase. Intervent. Radiol. 2001; 12: 39 — 44.3. Капранов С.А., Бреусенко В.Г., Бобров Б.Ю.и соавт.

Применение эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки: анализ 258 наблюдений. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2005; 7: 56.4. Stringer N., Grant Т., Park J., Oldham L. Ovarian failure after uterine artery embolization for treatment of myomas./ Am. Ass. Gynecol. Laparosc. 2000; 7(3): 395 -400.5. Payne J., Robboy S., Haney A.

Embolic microspheres within ovarian arterial vasculature after uterine artery embolization. Obstet. Gynecol. 2002; 100 (5): 883 — 886.6. Barth M., Spies J. Ovarian artery embolization supplemeriting uterine embolization for leiomyomata. J. Vase. Interv. Radiol. 2003; 14 (9): 1177–1182. 7.7. Pelage J, Walker W.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лечебные знания живой природы
Adblock
detector