Антикоагулянтная терапия это

Суть лечения антикоагулянтами

Антикоагулянтная терапия представляет собой эффективный метод борьбы с варикозным расширением вен, глубоким тромбозом вен, легочной эмболией, инфарктами и инсультами. Активные вещества антикоагулянтов прекрасно разжижают кровь и препятствуют ее свертываемости, за счет чего и достигается лечебный и профилактический эффект.

Кому назначают антикоагулянтную терапию

Препараты из группы антикоагулянтов назначают для профилактики и лечения тромбозов, спровоцированных следующими патологическими состояниями:

  • развитие аневризмы левого желудочка;
  • операции на сердце или сосудах;
  • облитерирующий тромбангиит;
  • облитерирующий эндартериит;
  • тромбоэмболия легочных артерий;
  • тромбофлебит поверхностных вен на ногах;
  • варикозное расширение вен;
  • стенокардия;
  • инфаркт миокарда;
  • мерцательная аритмия.

Зачастую тромбы появляются в глубоких венах на ногах, провоцируя покраснение и отечность нижних конечностей. Однако это не самая большая неприятность, связанная с образованием тромба. Гораздо опаснее, когда отделившийся кровяной сгусток с током крови попадает в легкие. В этом случае развивается легочная эмболия.

Еще одним показанием для применения антикоагулянтов является предотвращение развития тромбоза в сосудах сердца. Особенно это актуально для людей, страдающих от нарушения сердечных ритмов, т.е. фибрилляции предсердий. Наконец, отделившийся фрагмент тромба может попасть в сосуды мозга, провоцируя развитие инсульта. От таких тяжелых последствий также спасают правильно подобранные разжижители крови.

Препараты непрямого действия

Непрямые антикоагулянты нарушают выработку веществ, отвечающих за свертываемость крови. Такие средства начинают действовать через несколько суток, так как обладают накопительным эффектом, а длительность их действия составляет от 5 дней до 15 дней.

Самыми популярными кроверазжижающими средствами непрямого действия являются медикаменты на основе варфарина натрия, прежде всего, препарат Варфарин. Он начинает действовать минимум через 7 дней после первого приема лекарства. Правда без назначения врача принимать такое средство нельзя, ведь только специалист сможет рассчитать точную дозировку препарата, избавив тем самым пациента от массы побочных эффектов.

Из других непрямых антикоагулянтов следует выделить производные кумарина, такие как Дикумарол, Синкумар и Аценокумарол. Эти средства менее популярны, нежели Варфарин, хотя принцип действия их абсолютно идентичен.

Кстати, в период приема антагонистов витамина K следует отказаться от употребления продуктов, богатых этим витамином (щавель и морская капуста, шпинат и зеленый чай, чечевица и репчатый лук), чтобы не нарушить действие лекарства.

До 2010 года Варфарин и его аналоги были единственными препаратами, одобренными для применения ВОЗ. Однако за последние несколько лет на фармакологическом рынке появилась достойная альтернатива этим средствам. Называются они ППА, то есть пероральные прямые антикоагулянты.

Популярность этих лекарственных средств растет день ото дня, а все потому, что антикоагулянты прямого действия имеют немало преимуществ перед своими предшественниками. В частности:

  • начинают действовать сразу после применения (что гораздо эффективнее приема Варфарина, действие которого появляется только через неделю, а для профилактики венозного тромбоза это очень долго);
  • имеют специфические антидоты (что дает положительный эффект при лечении острого ишемического инсульта);
  • имеют фиксированную дозировку, которую не нужно специально подбирать и постоянно корректировать;
  • принимаемая пища не оказывает влияния на дозировку лекарства;
  • нет необходимости в регулярном контроле крови.

К прямым антикоагулянтам относят препараты, действующим веществом которых является гепарин (Фраксиспарин и Фрагмин, Тропарин и Кливарин) или гирудин (Арикстра, Эксанта и Мелагатран).

Очевидно, что принимать такие препараты проще, да к тому же нет необходимости в постоянном контроле крови. Однако пропускать прием таких антикоагулянтов крайне опасно, так как в этом случае высок риск развития тромбоза или неадекватной антикоагуляции.

Прямые АК – это препараты быстрого действия (гепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия и др.), эффективные in vitro и in vivo. Они оказывают непосредственное влияние на активность циркулирующих в крови факторов свертывания.

Общим свойством применяющихся в настоящее время прямых АК является их способность тормозить ферментативную активность тромбина (или фактора IIа), который играет ключевую роль в тромбообразовании.

Непрямые АК (антагонисты витамина К) – препараты длительного действия (варфарин, фениндион, аценокумарол и др.), эффективные только in vivo и после латентного периода.

Непрямые АК нарушают образование в печени активной формы витамина К, необходимого для синтеза предшественников протромбина и некоторых других факторов свертывания (факторы VII, IX и X).

По механизму действия непрямые АК являются конкурентными антагонистами витамина К1.

Кумарины обладают безусловными преимуществами перед производными индандиона: реже вызывают аллергические реакции и дают более стабильный антикоагулянтный эффект. Из особенностей различных АК непрямого действия наибольшее значение имеет Т1/2 в плазме крови, т. к. именно он определяет частоту приема препарата.

Сравнительная характеристика некоторых непрямых АК приведена в табл. 3.

Механизм антикоагулянтного действия варфарина, других кумаринов, а также производных индандиона хорошо изучен. Он заключается в конкурентном антагонизме непрямых АК с витамином K1. Скорость, с которой снижаются в плазме концентрации зависимых от витамина К факторов свертывания после начала антикоагулянтной терапии, зависит от их Т1/2.

После латентного периода, разного для каждого из непрямых АК, протромбиновое время (ПТВ), которое используют для контроля за антикоагулянтной терапией, начинает увеличиваться. Это происходит из-за снижения концентрации фактора VII, имеющего наименьший Т1/2. Концентрация других зависимых от витамина К факторов свертывания в плазме крови снижается медленнее, т. к. их Т1/2 больше.

Через 3–7 дней снижение концентрации всех четырех зависимых от витамина К факторов свертывания достигает практически одинакового уровня, что важно для эффективной антикоагулянтной терапии тромбозов.

Существуют два подхода к назначению непрямых АК, в частности варфарина. Ранее рекомендуемая начальная доза варфарина составляла 30–50 мг/сут., но она часто вызывала кровотечения.

Следует помнить, что различие между концентрациями фактора VII и других зависимых от витамина К факторов свертывания не отражается на результатах определения ПТВ.

Поэтому при переходе от гепаринотерапии к лечению непрямыми АК их всегда нужно назначать за несколько дней от отмены гепарина, чтобы концентрации всех четырех зависимых от витамина К факторов свертывания достигли примерно одинакового уровня.

Считается, что гепарин можно отменять только тогда, когда непрямые АК обеспечивают увеличение ПТВ до терапевтических пределов в течение не менее 2 дней подряд, чтобы исключить риск развития тромбоэмболических осложнений.

Если нет экстренной необходимости в антикоагулянтной терапии (например, при постоянной форме мерцания предсердий), варфарин назначают в средней поддерживающей дозе (4–5 мг/сут.), что обеспечивает достижение стабильного АК-эффекта в течение 4–7 дней.

В начале терапии непрямыми АК ПТВ рекомендуется определять ежедневно до увеличения его до терапевтического уровня, затем 3 раза в неделю в течение 1–2 нед. или даже реже. Если ПТВ более или менее стабильно остается в терапевтических пределах, в дальнейшем достаточно определять его 1–2 раза в месяц.

Результаты определения ПТВ обычно выражают в виде протромбинового индекса (коэффициента), т. е. отношения ПТВ больного к среднему ПТВ нормальной плазмы, приблизительно равному 11–14 с.

Принято считать, что для предупреждения венозного тромбоза ПТВ необходимо увеличить в 1,5–2,5 раза, а для профилактики артериального тромбоза – в 2,5–4,5 раза. По современным представлениям, ПТВ не может считаться достаточно надежным показателем эффективности антикоагулянтной терапии непрямыми АК.

Непрямые АК более эффективны, чем антиагреганты, при венозных тромбозах, поэтому основная область их применения – это профилактика и лечение ТГВНК и связанных с ним тромбоэмболических осложнений (обычно после гепаринотерапии). Непрямые АК остаются препаратами выбора для профилактики тромбоэмболических осложнений после протезирования клапанов сердца и у больных с постоянной формой мерцания предсердий.

Профилактическое назначение непрямых АК показано больным с пароксизмальной формой мерцания предсердий, у которых планируется электроимпульсная терапия.

  • первичной профилактики ТГВНК и ТЭЛА у больных с высоким риском;
  • вторичной профилактики венозного тромбоза у больных, перенесших острую ТЭЛА и/или ТГВНК (после гепаринотерапии);
  • профилактики артериальных и венозных эмболий кардиогенного происхождения у больных с мерцанием предсердий, после протезирования клапанов сердца, после обширного трансмурального инфаркта миокарда у больных с доказанным или предполагаемым пристеночным тромбозом левого желудочка.

При длительной антикоагулянтной терапии непрямыми АК следует учитывать, что индивидуальная чувствительность к ним весьма различна и может изменяться под влиянием многообразных факторов.

  1. эндогенные:
  • гипертермия;
  • коллагенозы;
  • гипертиреоз;
  • заболевания печени;
  • дефицит витамина К;
  • злокачественные новообразования;
  • синдром нарушенного всасывания;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  1. экзогенные:
  • аллопуринол;
  • амиодарон;
  • анаболические стероиды;
  • аминогликозиды;
  • пенициллины;
  • тетрациклины;
  • фторхинолоны;
  • цефалоспорины;
  • НПВС;
  • вакцина вируса гриппа;
  • витамин Е (токоферол);
  • гепарины и гепариноиды;
  • гиполипидемические препараты;
  • статины;
  • фибраты;
  • декстраны;
  • дипиридамол;
  • ингибиторы моноаминоксидазы;
  • метилдопа;
  • метронидазол;
  • омепразол;
  • пентоксифиллин;
  • производные сульфонилмочевины;
  • бигуаниды;
  • пропафенон;
  • тиклопидин;
  • тиреоидные гормоны;
  • трициклические антидепрессанты;
  • хинидин;
  • хинин;
  • циклофосфамид;
  • циметидин; 
  • эстрогены;
  • этакриновая кислота.

1) эндогенные:

  • наследственная резистентность;
  • синдром нарушенного всасывания;
  • гипотиреоз (микседема);
  • гиперлипидемия;
  • отечный синдром;

Антикоагулянтная терапия это

2) экзогенные:

  • антациды;
  • колестипол (колестид);
  • витамин С;
  • кортикостероиды;
  • витамины К1 и К2;
  • пероральные контрацептивы;
  • рифампицин;
  • барбитураты;
  • сукральфат;
  • гризеофульвин;
  • хлордиазепоксид;
  • карбамазепин;
  • холестирамин.
  • алкоголь;
  • ранитидин;
  • диуретики;
  • фенитоин;
  • морицизин;
  • хлоралгидрат.

Непрямые АК – эффективный, но не самый безопасный способ профилактики осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. В большинстве случаев доза непантагонистов витамина К подбирается таким образом, чтобы поддерживать МНО* в пределах 2,0–3,0 (табл. 4).

Можно ли сочетать два вида антикоагулянтов?

Как можно понять из вышеописанного, антикоагулянты являются настоящим спасением человека в случае стенокардии, сердечных приступов, эмболии сосудов, при варикозном расширении вен или тромбофлебите. Причем, в случае острого состояния назначаются препараты прямого действия, которые дают немедленный эффект. Если терапия даст положительный результат, спустя несколько дней лечение дополняют препаратами непрямого действия.

Кроме того, комбинации данных средств назначают пациентам для подготовки к переливанию крови, к операциям на сосудах и сердце, а также для предупреждения тромбоза. Правда, специалисты при этом должны постоянно контролировать состояние пациента, в частности, проверять скорость свертывания крови, присутствие осадка в моче, а также уровень протромбина.

Недостатки антикоагулянтной терапии

Ключевым недостатком рассматриваемой терапии является то, что она повышает риск развития кровотечений. Причем кровотечения могут развиться не только на коже (где их можно своевременно заметить), но также в желудочно-кишечном тракте или в мозге (что ставит под угрозу жизнь пациента). Особенно рискуют пациенты, которые принимают антикоагулянты в повышенных дозах или параллельно принимают препараты, повышающие действие антикоагулянтов.

Еще одним недостатком препаратов данной группы является их стоимость. Наиболее дешевыми средствами являются медикаменты на основе варфарина. Однако их прием требует регулярного проведения лабораторных тестов, позволяющих оценить воздействие препарата на кровь. А средства на основе гепарина, как правило, применяются только в условиях стационара.

Наконец, к недостаткам можно отнести и специфические побочные эффекты некоторых антикоагулянтов. К примеру, средства на основе гепарина провоцируют тромбоцитопению, а медикаменты с варфарином вызывают проблемы с кожей вплоть до некроза тканей. Кроме того, любой антикоагулянт может спровоцировать тяжелую аллергическую реакцию или даже аналифилактический шок у склонных к ним пациентов.

Ключевым недостатком рассматриваемой терапии является то, что она повышает риск развития кровотечений. Причем кровотечения могут развиться не только на коже (где их можно своевременно заметить), но также в желудочно-кишечном тракте или в мозге (что ставит под угрозу жизнь пациента). Особенно рискуют пациенты, которые принимают антикоагулянты в повышенных дозах или параллельно принимают препараты, повышающие действие антикоагулянтов.

Антикоагулянтная терапия это

В этой связи пациенты, подверженные кровотечениям, страдающие от неконтролируемой гипертензии или достигшие возраста 75 лет, не могут принимать антикоагулянты в связи с высокой вероятностью кровотечений.

Противопоказания антикоагулянтов

Абсолютными противопоказаниями к назначению АК являются церебральное, субарахноидальное или торакоабдоминальное кровотечение, повреждение печени, селезенки, почек или артерий, недавняя биопсия печени или почек, недавние операции на головном и спинном мозге (включая поясничную пункцию и эпидуральную анестезию), на глазах, тяжелые дефекты гемостаза, тяжелая тромбоцитопения.

Кроме того, из-за тератогенного действия в течение I триместра беременности противопоказаны непрямые АК. Однако если во время беременности обязательна антитромботическая терапия (например, у женщин с протезами клапанов сердца), то назначают нефракционированные или низкомолекулярные гепарины.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Стоит сказать, что при некоторых заболеваниях лечение препаратами разжижающими кровь категорически противопоказано. К ним относят:

  • эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, которые сопровождаются риском кровотечений;
  • тяжелые нарушения функции почек, в том числе и развитие почечной недостаточности;
  • появление C либо K-витаминной недостаточности;
  • хронический гепатит, цирроз печени, а также другие тяжелые заболевания, которые сопровождаются нарушением желчевыделительной функции;
  • заболевания крови;
  • септический эндокардит;
  • выявление примеси крови в спинномозговой жидкости;
  • период беременности (данное противопоказание обусловлено риском развития послеродового кровотечения).

Препараты из группы непрямых антикоагулянтов не применяются в период вынашивания ребенка еще и потому, что могут спровоцировать нарушение эмбрионального развития плода. Не подходит такое лечение и лицам с травмами головного мозга, в виду возможного развития заторможенности.

Как определить эффективность антикоагулянтной терапии?

Как мы уже успели заметить, прямые антикоагулянты по многим показателям превосходят непрямые. Однако есть особенность, которая ставит препараты непрямого действия в приоритет. Дело в том, что эффективность их воздействия на организм легко измерить. Для этого разработан особый показатель под названием МНО.

В этом плане:

  • пациент, не принимающий антикоагулянты непрямого действия, имеет МНО меньше 1,0;
  • у пациента, принимающего Варфарин и его аналоги, показатель МНО колеблется на уровне 2,0–3,0 (данные показатели являются предупреждением о возможном развитии кровотечений);
  • показатель МНО находящийся в пределах 1,0–2,0, сигнализирует о том, что больному угрожает ишемический инсульт;
  • в случае МНО больше 4,0 риск несвертывания крови, а значит и развития геморрогического инсульта наиболее высок.

А вот эффективность приема прямых антикоагулянтов оценить невозможно и это становится серьезной проблемой для врачей, которые назначают прием таких препаратов. К примеру, необходимость в оценке антикоагулянтного действия возникает при поступлении пациентов в бессознательном состоянии. И если в медицинской карте такого больного нет информации о приеме прямых антикоагулянтов, выявить их в организме довольно сложно. Введением антикоагулянтов в этом случае легко можно спровоцировать передозировку.

Что делать в случае передозировки

Врачи обеспокоены тем, что до настоящего времени не разработан антидот, способный быстро и эффективно нормализовать состояние больного, у которого возникала передозировка от приема антикоагулянтов. При возникновении кровотечений врачи вводят больному концентрат протромбинового комплекса, свежезамороженную плазму и препарат Фитонадион (одну из форм витамина K).Берегите себя!

Врачи обеспокоены тем, что до настоящего времени не разработан антидот, способный быстро и эффективно нормализовать состояние больного, у которого возникала передозировка от приема антикоагулянтов. При возникновении кровотечений врачи вводят больному концентрат протромбинового комплекса, свежезамороженную плазму и препарат Фитонадион (одну из форм витамина K).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лечебные знания живой природы
Adblock
detector