Стенокардия при сахарном диабете 2 типа

Лечение Цели и тактика лечения

Лечение
стенокардии преследует две основные
цели. Первая – улучшить прогноз и
предупредить возникновение ИМ или ВС,
и, соответственно, увеличить
продолжительность жизни. Вторая –
уменьшить частоту и снизить интенсивность
приступов стенокардии для улучшения
КЖ. Приоритет принадлежит терапии,
направленной на снижение риска осложнений
и смерти.

Выбор
метода лечения зависит от клинической
реакции на первоначальную медикаментозную
терапию, хотя некоторые пациенты сразу
предпочитают и настаивают на коронарной
реваскуляризации – ТКА, КШ. В процессе
выбора необходимо учитывать мнение
больного, а также соотношение цены и
эффективности предлагаемого лечения.

Сахарный диабет и влияние на сердце

Поражение сердца при сахарном диабете наблюдается у многих пациентов. Приблизительно у половины пациентов развивается инфаркт. Более того, при диабете эта болезнь возникает у лиц сравнительно молодого возраста.

Нарушения в работе сердца, боль связаны прежде всего с тем, что большие количества сахара в организме приводят к откладыванию на стенках сосудов холестерина. Наблюдается постепенное сужение сосудистого просвета. Так развивается атеросклероз.

Под влиянием атеросклероза у больного формируется ишемическая болезнь сердца. Больных часто беспокоит боль в сердце. Нужно сказать, что на фоне диабета она протекает гораздо тяжелее. А так как кровь становится гуще, существует повышенный риск образования тромбов.

У больных диабетом гораздо чаще повышается артериальное давление. Оно вызывает осложнения после инфаркта миокарда, самое распространенное из которых – аневризма аорты. При нарушениях заживления постинфарктного рубца у больных существенно возрастает риск внезапной смерти. Увеличивается и риск повторных инфарктов.

В настоящее время в странах, достигших значительных успехов в лечении ИБС, только пациенты с сахарным диабетом являются единственной группой, в которой смертность среди мужчин снизилась незначительно, а среди женщин она только повысилась. Поэтому врачи США из Американской кардиологической ассоциации решили причислить сахарный диабет к заболеваниям сердца.

Учеными подсчитано, что более чем у 60 % людей с СД 2 типа продолжительность жизни будет сокращена в связи с развитием ранних признаков ИБС. Кроме этого, у мужчин с сахарным диабетом внезапная смерть развивается в полтора раза чаще, а у женщин с сахарным диабетом — в 4 раза чаще, чем у лиц обоего пола без диабета.

У ИБС при сахарном диабете имеется характерный тип течения. Наиболее часто упоминаются безболевые варианты течения ИБС, что приводит к более позднему обнаружению проблемы и началу лечения. Клинические проявления начинают проявляться уже на поздних стадиях, когда коронарное русло поражается значительно.

Это приводит к быстрому появлению осложнений вскоре после постановки диагноза. К сожалению, у женщин осложнения развиваются быстрее, чем у мужчин. Риск развития сердечной недостаточности у женщин в 5,1 раза выше, в то время как у мужчин — в 2,4.

Так почему же люди с сахарным диабетом живут меньше людей без диабета? Всему виной хроническое повышение сахара в крови. Гипергликемия оказывает влияние на атерогенез, т. е. образование атеросклеротических бляшек, сужающих или полностью закупоривающих просвет сосудов, а это, в свою очередь, вызывает ишемию миокарда (сердечной мышцы).

Каким образом реализуется данный эффект гипергликемии? Ученые уверены, что высокий сахар в крови вызывает дисфункцию эндотелия (внутренней стенки сосудов), т. е. того самого места, где откладываются липиды, увеличивая проницаемость стенки и создавая бляшку. Также высокий сахар усиливает окислительный стресс и образование свободных радикалов, которые тоже негативно сказываются на эндотелии сосудов.

Сам процесс поражения, конечно, намного сложнее, но я не стану заваливать вас непонятными терминами. Думаю, что основной механизм вам понятен. В многочисленных исследованиях достоверно доказана взаимосвязь между повышением гликированного гемоглобина и риском развития ИБС. Так при увеличении HbA1c на 1 % риск развития ИБС возрастает на 10 %.

Но было выяснено (исследование длилось 7 лет), что постпрандиальная гликемия (уровень сахара через 2 часа после углеводной нагрузки, т. е. после еды) является более значимым фактором в развитии ИБС, чем уровень HbA1c. В настоящее время постпрандиальную гипергликемию рассматривают как независимый фактор развития ИБС при сахарном диабете.

В доказательство моих слов приведу цифры. Ряд исследований показал, что повышение сахара крови через 2 часа после еды (превышающее 9 ммоль/л) при нормальном тощаковом сахаре (менее 6,1 ммоль/л) и нормальном HbA1c сопровождалось двукратным увеличением риска ИБС и внезапной смерти. Поэтому, прежде всего, в оценке компенсации сахарного диабета нужно ориентироваться не на тощаковый уровень сахара или HbA1c, а на уровень сахара крови после еды.

А на самом деле, как обстоят дела? Большинство людей с сахарным диабетом ограничиваются редкими измерениями уровня сахара утром натощак и иногда сдают на гликированный гемоглобин, в то время как уровень своего постпрандиального сахара совершенно не знают.

Одно вытекает из другого, т. е. изначальная инсулинорезистентность тканей приводит к еще большему выбросу инсулина поджелудочной железой, чтобы ее преодолеть, тем самым усиливая резистентность.

Повышение уровня инсулина (гиперинсулинемия) не проходит для организма просто так, бесследно. Высокий уровень инсулина является независимым предиктором развития инфаркта миокарда и смерти от ИБС независимо от возраста, индекса массы тела, уровня артериального давления, глюкозы, холестерина, курения и физической нагрузки. Другими словами, высокий уровень инсулина увеличивает риск в любом случае, если он имеется.

Инсулин в большом количестве влияет на сосудистую стенку за счет влияния на свертывающую систему, при этом свертываемость ускоряется, повышается слипание тромбоцитов, что способствует образованию внутрисосудистых тромбов, которые могут образовываться на поврежденной атеросклеротической бляшке, тем самым способствуя перекрытию просвета сосуда.

А также избыток инсулина вызывает утолщение базального слоя стенки сосудов, еще больше сужая просвет.

Критерии эффективности лечения

Врач
может реально оценить лишь собственно
антиангинальное действие препаратов.
Для этого следует рекомендовать больным
вести дневник и регистрировать в нем
количество приступов стенокардии,
перечень и дозы принимаемых лекарств,
а также общий уровень своей физической
активности. По динамике этих показателей
можно судить об эффективности назначенного
лечения.

Для
более объективной оценки эффективности
терапии используются пробы с дозированной
ФН. Результаты тестов до лечения,
сравнивают с полученными на фоне лечения.
При этом протокол проб и критерии их
прекращения должны быть одинаковыми.
Лечение можно считать эффективным, если
на его фоне переносимость ФН увеличилась
не менее чем на 1 ступень стандартного
протокола Bruce.

Что такое «диабетическое сердце»

Диабетическая кардиопатия – это состояние дисфункции сердечной мышцы у пациентов с нарушениями компенсации диабета. Часто заболевание не имеет выраженных симптомов, а пациент чувствует только ноющую боль.

Возникают нарушения сердечного ритма, в частности, тахикардия, брадикардия. Сердце не может нормально перекачивать кровь. От повышенных нагрузок оно постепенно растет в размерах.

Проявления же этой болезни такие:

  • боль в сердце, связанная с физическими нагрузками;
  • нарастание отеков и одышки;
  • пациентов беспокоит боль, не имеющая четкой локализации.

Стенокардия при сахарном диабете 2 типа

У молодых лиц диабетическая кардиопатия часто протекает без выраженных симптомов.

Коронарное шунтирование

Ишемическая болезнь при сахарном диабете грозит жизни больного многими опасными осложнениями. И инфаркт миокарда – не исключение: среди пациентов, страдающих сахарным диабетом, замечена высокая частота летального исхода.

Особенности инфаркта миокарда у больных диабетом такие.

  1. Боль, отдающая в шею, плечо, лопатку, челюсти. Она не купируется приемом нитроглицерина.
  2. Тошнота, иногда рвота. Будьте внимательны: такие признаки нередко принимают за пищевое отравление.
  3. Нарушение сердцебиения.
  4. В районе грудной клетки и сердца появляется острая боль, носящая сжимающий характер.
  5. Отек легких.

Реваскуляризация
миокарда – широкое понятие, включающее
как операцию КШ, так и различные виды
ТКА. Наиболее известна и распространена
БАП, которую можно сочетать с другими
воздействиями на атеросклеротически
измененную коронарную артерию: установкой
металлического каркаса – эндопротеза
(стента), выжиганием бляшки лазером,
разрушением бляшки быстро вращающимся
буром и срезанием бляшки специальным
атеротомическим катетером.

Непосредственная
клиническая эффективность ТКА достаточно
высока – прекращаются приступы
стенокардии, улучшается сократительная
функция ЛЖ. Однако, при всей простоте и
очевидной целесообразности восстановления
коронарного кровотока с помощью ТКА,
остается нерешенным вопрос о предотвращении
рецидива болезни в результате развития
рестеноза, который возникает у 32-40%
пациентов в течение 6 месяцев после
вмешательства.

Показанием
для ТКА является, как правило, выраженная
стенокардия при поражении одной или
более коронарных артерий, плохо
поддающаяся антиангинальной терапии,
а неинвазивные тесты указывают на
неблагоприятный прогноз естественного
течения болезни. При определении сроков
вмешательства следует учитывать
профессию и пожелания больного. Стенозы
должны быть доступны для катетерной
технологии, а окклюзии иметь давность
{amp}lt; 3 месяцев.

При
выраженном поражении основного ствола
левой коронарной артерии предпочтительно
хирургическое лечение, хотя в ряде
случаев возможны ТКА и стентирование
пораженной артерии.

При
сравнении результатов медикаментозного
лечения и ТКА, последняя имеет преимущество
по эффективности в ближайшие сроки
после процедуры; при длительных сроках
наблюдения различия исчезают.

КШ
с использованием венозных и артериальных
трансплантатов получило достаточно
широкое распространение. Низкие
показатели смертности, высокая клиническая
эффективность и увеличение продолжительности
жизни больных свидетельствуют о
преимуществе КШ перед медикаментозным
лечением, особенно при многососудистых
поражениях.

При
сравнении ТКА и КШ отмечаются идентичные
клинические результаты, однако
хирургический метод имеет преимущество
у больных СД и у лиц с серьезными
нарушениями сердечного ритма. ТКА не
может быть выполнена в ряде случаев
из-за ограничения технических возможностей
и анатомических особенностей –
протяженные окклюзии артерии, выраженный
кальциноз. Дифференцированный подход
к назначению того или иного метода
лечения позволяет добиться лучших
конечных результатов.

Несмотря
на расширение возможностей медикаментозного
лечения больных ИБС, внедрение в
клиническую практику ТКА со стентированием
коронарных артерий, хирургические
методы реваскуляризации миокарда
остаются наиболее радикальным методом
лечения ИБС.

Показания
к хирургической реваскуляризации
миокарда – КШ, определяются выраженностью
клиники стенокардии (III-IV ФК) и сегментарным
сужением просвета коронарных артерий
{amp}gt; 70%. Показания к операции могут быть
определены только на основании результатов
КАГ и вентрикулографии с учетом данных
клинического обследования.

Шунтированию
подлежат магистральные коронарные
артерии и их крупные ветви первого
порядка. Перенесенный ИМ не является
противопоказанием к операции, и при
сохраняющейся постинфарктной стенокардии
рекомендуется выполнять вмешательство,
не дожидаясь 4-6 месяцев, как это принято
при благоприятном течении постинфарктного
периода.

Объем
реваскуляризации миокарда определяется
количеством пораженных артерий,
снабжающих кровью жизнеспособный
миокард. Каждая ишемизированная зона
миокарда должна быть реваскуляризирована.
Восстанавливать кровоснабжение в зоне
постинфарктного кардиосклероза
нецелесообразно.

В
настоящее время наметилась определенная
тенденция к шунтированию максимально
возможного числа коронарных артерий с
помощью аутоартерий. С этой целью
используют внутренние грудные артерии,
лучевые артерии, правую желудочно-сальниковую
и нижнюю надчревную артерии.

Несмотря
на вполне удовлетворительные результаты
КШ, у 20-25% больных в течение 8-10 лет
стенокардия возвращается. Такие пациенты
рассматриваются как кандидаты для
повторной операции. Чаще возврат
стенокардии обусловлен прогрессированием
коронаросклероза и поражением аутовенозных
шунтов, что ведет к стенозу и облитерации
их просвета. Этому процессу особенно
подвержены шунты у больных с наличием
ФР: АГ, СД, ГХС, курение, ожирение.

Показаниями
к КШ служат:

  • тяжелая
    инвалидизирующая или изменяющая КЖ
    стенокардия (III-IV ФК), не поддающаяся
    максимальной лекарственной терапии;

  • результаты
    неинвазивных исследований, при которых
    присутствуют низкая толерантность к
    ФН и выраженная ишемическая реакция
    на ЭКГ, при наличии функционально
    значимых ({amp}gt;
    70%) стенозов одной и более коронарных
    артерий;

  • стеноз
    основного ствола левой коронарной
    артерии {amp}gt;
    50%.

Для
принятия решения об операции важное
значение имеют такие факторы, как наличие
и тяжесть сопутствующих заболеваний,
возраст, социальная активность пациента
и его настроенность на хирургическое
лечение. Сообщения последних лет об
успешном оперативном лечении ИБС у
пациентов с почечной недостаточностью,
онкологическими заболеваниями, тяжелым
СД показали, что в подобных ситуациях
в каждом случае необходимо тщательно
сопоставлять возможный риск и ожидаемую
эффективность операции.

Наличие
гемодинамически значимых поражений
основного ствола левой коронарной
артерии, проксимальных сужений во всех
трех основных коронарных сосудах или
других изменений с вовлечением
проксимального отдела передней нисходящей
коронарной артерии предполагает
положительное решение вопроса об
операции.

При указанных выше условиях
больные даже с маловыраженной клинической
картиной ИБС могут иметь несравнимо
лучшие перспективы при хирургическом,
нежели медикаментозном, лечении.
Значительное нарушение функции ЛЖ –
ФВ {amp}lt; 35%, конечное диастолическое давление
в ЛЖ {amp}gt; 25 мм рт.ст., при наличии клинически
манифестированной СН существенно
ухудшают прогноз как хирургического,
так и медикаментозного лечения, однако
в настоящее время не рассматриваются
абсолютными противопоказаниями к
хирургическому вмешательству.

Список членов экспертного комитета по разработке рекомендаций «Диагностика и Лечение Стабильной Стенокардии»

Если у человека развился диабет, то под влиянием отрицательных факторов риск развития сердечно-сосудистых заболеваний заметно увеличивается. Вот эти факторы:

  • если среди родных диабетика у кого-то отмечен инфаркт;
  • при повышенной массе тела;
  • если увеличена окружность талии, это свидетельствует о так называемом центральном ожирении, которое возникает в результате повышения количества холестерина в крови;
  • рост уровня триглицеридов в крови;
  • частое повышение артериального давления;
  • курение;
  • употребление большого количества алкогольных напитков.

Оздоровление
образа жизни больных ИБС, в т.ч. СС,
является важнейшим лечебно-профилактическим
мероприятием наряду с коррекцией ФР.

70-80%
больных хронической ИБС имеют избыточную
МТ (ИМТ {amp}gt; 25,0). Ожирение чаще встречается
у женщин (при наличии ИБС оно обычно
носит андроидный характер) и, как правило,
сопровождается АГ.

Снижение
избыточной МТ у больных стенокардией
имеет не только профилактическое, но и
лечебное значение. При снижении веса у
них уменьшается одышка при ФН, значительно
реже возникают приступы стенокардии,
повышается физическая работоспособность
согласно субъективным ощущениям и
результатам нагрузочных проб (ВЭМ,
тредмил), наблюдается антигипертензивный
эффект, улучшаются настроение,
трудоспособность, сон.

Одновременно
наблюдается положительная динамика
при ДЛП, в частности, снижается содержание
ХС и ТГ в плазме крови, а при наличии СД
2 типа уменьшаются ГИ и ИР. Все это
способствует улучшению клинического
состояния и прогноза жизни, снижает
частоту развития осложнений – ИМ и МИ.
Главную роль в снижении избыточной МТ
у больных СС играет планомерное и
длительное уменьшение калорийности
диеты.

При сбалансированном питании по
основным компонентам пищи калорийность
суточного рациона должна быть уменьшена
в среднем на 400-500 ккал. В рекомендациях
по питанию особое внимание должно быть
уделено ограничению потребления
поваренной соли, которое препятствует
задержке жидкости в организме и снижает
АД.

Прекращение
курения также является важнейшим
мероприятием, к выполнению которого
должны стремиться врач и больной. Отказ
от курения больными, перенесшими ИМ,
снижает риск развития повторного ИМ и
ВС на 20-50%. В целях борьбы с курением
больным могут быть рекомендованы
антиникотиновые препараты, а также
специальная аутогенная тренировка,
цель которой выработать отвращение к
табаку и самому акту курения.

Особое
внимание должно быть обращено на
сопутствующую АГ. Необходимо стремиться
к тому, чтобы АД у больных СС было {amp}lt;
140/90 мм рт.ст. Уменьшение избыточной МТ,
ограничение потребления поваренной
соли, увеличение физической активности
снижают АД у многих больных АГ. Тем не
менее, часто такого эффекта бывает
недостаточно, в этих случаях следует
использовать медикаментозную терапию.
Препаратами выбора у таких больных
являются ББ, иАПФ, АК пролонгированного
действия.

Председатель
комитета экспертов
– академик РАН Чазов Е.И. (Российский
кардиологический научно-производственный
комплекс МЗ РФ. Москва).

Заместители
председателя комитета экспертов:
академик РАМН Оганов Р.Г. (Президент
ВНОК, Государственный научно-исследовательний
центр профилактической медицины МЗ РФ.
Москва); профессор Поздняков Ю.М.
(Вице-президент ВНОК, Московский областной
кардиологический центр. Жуковский).

Члены
комитета:
проф. Абугов С.А. (Российский научный
центр хирургии. Москва); акад. РАМН
Акчурин Р.С. (Российский кардиологический
научно-производственный комплекс МЗ
РФ. Москва); проф. Алекян Б.Г. (Научный
центр сердечно-сосудистой хирургии им.
А.Н. Бакулева); проф. Аникин В.В. (Тверская
медицинская академия. Тверь); проф.
Аронов Д.М.

(Государственный
научно-исследовательский центр
профилактической медицины МЗ РФ. Москва);
к.м.н. Ахмеджанов Н.М. (Государственный
научно-исследовательский центр
профилактической медицины МЗ РФ. Москва);
член-корр. РАН Беленков Ю.Н. (Российский
кардиологический научно-производственный
комплекс МЗ РФ. Москва); член-корр.

РАМН
Белоусов Ю.Б. (Российский государственный
медицинский университет. Москва); проф.
Бойцов С.А. (Национальный медико-хирургический
центр им. Н.И.Пирогова МЗ РФ); проф.
Бузиашвили Ю.И. (Научный центр
сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.
Бакулева); проф. Волков В.С. (Тверская
медицинская академия. Тверь); проф.
Габинский Я.Л.

(Научно-практический
кардиологический центр. Екатеринбург);
проф. Галявич А.С. (Казанский государственный
медицинский университет. Казань,
Республика Татарстан, Россия); член-корр.
РАМН Гасилин В.С. (Медицинский центр УД
Президента РФ. Москва); проф. Грацианский
Н.А. (Научно-исследовательский институт
физико-химической медицины МЗ РФ.
Москва); проф. Говорин А.В.

(Читинская
государственная медицинская академия.
Чита); проф. Горбаченков А.А. (Российский
государственный медицинский университет.
Москва); проф. Гринштейн Ю.И. (Красноярская
медицинская академия. Красноярск); проф.
Довгалевский П.Я. (Саратовский
научно-исследовательский институт
кардиологии. Саратов); проф. Жарова Е.А.

(Российский кардиологический
научно-производственный комплекс МЗ
РФ. Москва); проф. Задионченко В.С.
(Московский медико-стоматологический
университет. Москва); акад. РАМН Карпов
Р.С. (Научно-исследовательский институт
кардиологии Томского научного центра
СО РАМН. Томск); проф. Карпов Ю.А. (Российский
кардиологический научно-производственный
комплекс МЗ РФ. Москва); проф. Кириченко
А.А.

(Российская медицинская академия
последипломного образования. Москва);
проф. Крюков Н.Н. (Самарская медицинская
академия. Самара); член-корр. РАМН Кухарчук
В.В. (Российский кардиологический
научно-производственный комплекс МЗ
РФ. Москва); проф. Лазебник Л.Б. (Московский
медико-стоматологический университет.
Москва); проф. Лопатин Ю.М.

(Волгоградский
кардиологический диспансер. Волгоград);
д.м.н. Лупанов В.П. (Российский
кардиологический научно-производственный
комплекс МЗ РФ. Москва); проф. Люсов В.А.
(Российский государственный медицинский
университет. Москва); к.м.н. Лякишев А.А.
(Российский кардиологический
научно-производственный комплекс МЗ
РФ. Москва); проф. Мазаев В.П.

(Государственный
научно-исследовательский центр
профилактической медицины МЗ РФ. Москва);
член-корр. РАМН Маколкин В.И. (Московская
медицинская академия им. И.М.Сеченова
МЗ РФ. Москва); акад. РАМН Мартынов А.И.
(Московский медико-стоматологический
университет. Москва); проф. Марцевич
С.Ю. (Государственный научно-ис
следовательский центр профилактической
медицины МЗ РФ. Москва); член-корр.

Стенокардия при сахарном диабете 2 типа

РАМН
Моисеев В.С. (Российский университет
дружбы народов. Москва); проф. Наумов
В.Г. (Российский кардиологический
научно-производственный комплекс МЗ
РФ. Москва); проф. Недогода С.В. (Волгоградский
кардиологический диспансер. Волгоград);
акад. РАМН Никитин Ю.П. (Новосибирский
научно-исследовательский институт
терапии СО РАМН. Новосибирск); акад.

РАМН
Ольбинская Л.И. (Московская медицинская
академия им. И.М.Сеченова. Москва); проф.
Панченко Е.П. (Российский кардиологический
научно-производственный комплекс МЗ
РФ. Москва); проф. Перепеч Н.Б.
(Санкт-Петербургская медицинская
академия им. И.М.Мечникова); проф. Руда
М.Я. (Российский кардиологический
научно-производственный комплекс МЗ
РФ. Москва); проф. Савенков М.П.

(Российский
государственный медицинский университет
МЗ РФ. Москва); проф. Савченко А.П.
(Российский кардиологический
научно-производственный комплекс МЗ
РФ. Москва); д.м.н. Самородская И.В. (Научный
центр сердечно-сосудистой хирургии им.
А.Н.Бакулева); проф. Самко А.Н. (Российский
кардиологический научно-производственный
комплекс МЗ РФ. Москва); проф. Сидоренко
Б.А.

(Медицинский центр УД Президента
РФ. Москва); проф. Скибицкий В.В. (Кубанская
медицинская академия. Краснодар);
член-корр. РАМН Сторожаков Г.И. (Российский
государственный медицинский университет.
Москва); проф. Сыркин А.Л. (Московская
медицинская академия им. И.М.Сеченова.
Москва); проф. Терентьев В.П.

(Ростовская
медицинская академия. Ростовна-Дону);
проф. Туев А.В. (Пермская медицинская
академия. Пермь); проф. Шабалкин Б.В.
(Российский научный центр хирургии.
Москва); проф. Шальнова С.А. (Государственный
научно-исследовательский центр
профилактической медицины МЗ РФ. Москва);
проф. Ширяев А.А.

Рабочая
группа по формированию рекомендаций:
к.м.н. Ахмеджанов Н.М. (Государственный
научно-исследовательский центр
профилактической медицины МЗ РФ. Москва);
проф. Жарова Е.А. (Российский кардиологический
научно-производственный комплекс МЗ
РФ. Москва); проф. Карпов Ю.А. (Российский
кардиологический научно-производственный
комплекс МЗ РФ. Москва); д.м.н. Кокурина
Е.В.

Стенокардия при сахарном диабете 2 типа

(Государственный научно-исследовательский
центр профилактической медицины МЗ РФ.
Москва); д.м.н. Лупанов В.П. (Российский
кардиологический научно-производственный
комплекс МЗ РФ. Москва); проф. Мазаев
В.П. (Государственный научно-исследовательский
центр профилактической медицины МЗ РФ.
Москва); проф. Марцевич С.Ю.

(Государственный
научно-исследовательский центр
профилактической медицины МЗ РФ. Москва);
проф. Наумов В.Г. (Российский кардиологический
научно-производственный комплекс МЗ
РФ. Москва); проф. Поздняков Ю.М. (Московский
областной кардиологический центр.
Жуковский); проф. Шабалкин Б.В. (Российский
научный центр хирургии. Москва); к.м.н.
Лякишев А.А.

Приложение

Таблица
5.
Антитромбоцитарные препараты

Действующее
вещество

Препарат

Обычная
дозировка
при
стенокардии

АСК,
в т. ч.:

«Аспирин»,
«Ацетилсалициловая кислота»

75-150
мг/сут

   —
покрытая кишечнорастворимой оболочкой

«Аспирин
кардио»
,
«Тромбо АСС»

75-150
мг/сут

   —
АСК гидроксид магния

«Кардиомагнил»

75-150
мг/сут

Клопидогрель

«Плавикс»

75
мг/сут

Развитие сердечной недостаточности

На фоне сахарного диабета у больных может развиваться сердечная недостаточность. Она имеет много особенностей течения. Для врача лечение таких больных всегда связано с определенными трудностями.

Стенокардия при сахарном диабете 2 типа

Сердечная недостаточность у пациентов с диабетом проявляется в гораздо более молодом возрасте. Женщины более подвержены болезни, чем мужчины. Высокая степень распространенности сердечной недостаточности доказано многими исследователями.

Клиническая картина болезни характеризуется такими признаками:

  • увеличением размера сердца;
  • развитием отеков с посинением конечностей;
  • одышка, вызванная застоем жидкости в легких;
  • головокружение и повышенная усталость;
  • кашель;
  • учащенные позывы к мочеиспусканию;
  • рост массы тела, вызванный задержкой жидкости в организме.

Физическая активность

Основным
методом физической реабилитации больных
СС являются ДФТ. Существуют контролируемые
(групповые и индивидуальные),
неконтролируемые или частично
контролируемые ДФТ больных СС. Первые
обычно проводят в лечебно-профилактических
учреждениях – в поликлинике,
кардиологическом диспансере, санатории
под непосредственным наблюдением врача
– специалиста по лечебной физкультуре,
а вторые – в домашних условиях по
индивидуальному плану при самоконтроле,
но с обязательными периодическими
осмотрами больного участковым врачом
и консультированием специалистом по
лечебной физкультуре.

Назначая
ДФТ больным СС, врач решает следующие
задачи:

  • оптимизировать
    функциональное состояние сердечно-сосудистой
    системы пациента с помощью включения
    кардиальных и экстракардиальных
    механизмов компенсации;

  • улучшить
    самочувствие больного;

  • повысить
    толерантность к ФН;

  • замедлить
    прогрессирование ИБС, предупредить
    возникновение обострений и осложнений;

  • возвратить
    больного к профессиональному труду и
    увеличить его возможности самообслуживания;

  • уменьшить
    дозы антиангинальных препаратов.

Противопоказаниями
к назначению ДФТ служат:

  • нестабильная
    стенокардия;

  • нарушения
    сердечного ритма – постоянная или
    часто возникающая пароксизмальная
    форма мерцания, трепетание предсердий,
    парасистолия, миграция водителя ритма,
    частая политопная или групповая
    экстрасистолия, атриовентрикулярная
    блокада II-III степени;

  • АГ
    II и III степеней (АД {amp}gt; 180/100 мм рт.ст.) по
    классификации ВОЗ/МОАГ 1999г;

  • СН
    IV ФК;

  • патология
    опорно-двигательного аппарата;

  • тромбоэмболии
    в анамнезе.

Существуют
относительные противопоказания к
назначению ДФТ: возраст больных {amp}gt; 70 и
связанные с ним трудности психологического
контакта; СС IV ФК; СН, проявляющаяся
кардиомегалией; снижение АД при
незначительных ФН или отсутствие его
прироста.

Определение
тренировочной нагрузки начинают с
установления пороговой мощности. Для
этого больному проводят ступенчатую,
непрерывно возрастающую ВЭМ пробу.
Тренирующие ФН в целях безопасности
должны в среднем составлять около 70% от
пороговых. При этом желательно, чтобы
на первом этапе ДФТ нагрузки составляли
50-60% от исходной пороговой мощности, а
в последующем постепенно увеличивались
до 70% и даже 80%.

ДФТ
у больных СС дозируют в зависимости от
ФК. У больных стенокардией I ФК их проводят
4-5 раз в неделю. В амбулаторных условиях
основой ДФТ должны быть ходьба, лыжные
прогулки, плавание (по выбору пациента).
Упражнения в основном выполняют в
стабильном темпе, однако, допустимы в
процессе тренировки ускорения.

После
6-7 недель тренировок, при отсутствии
ангинозных приступов, можно включать
более интенсивные ФН (лыжи, короткий
бег трусцой, игры). В случае ухудшения
состояния больного ДФТ прекращают и
после отдыха в несколько дней занятия
возобновляют, постепенно наращивая их
длительность и интенсивность.

Основой
ФН для больных стенокардией II ФК служит
ходьба по правилам тренировки на
выносливость. Тренировочные занятия
следует проводить не менее 3-4 раз в
неделю продолжительностью 45-60 мин.
Главная часть тренировок – ходьба под
контролем ЧСС. Ходить следует с постоянной
скоростью, однако допустимы минутные
ускорения.

Помимо этого в режиме больных
следует предусмотреть ежедневные
прогулки без тренировочных задач. Во
время таких прогулок больному необходимо
проходить не менее 5-7 км. Прогулки
прерываются лишь при ухудшении
самочувствия больного и возобновляются
после отдыха, но с меньшей нагрузкой и
первые дни под защитой медикаментов.

Один раз в две недели необходимы контроль
врача и регистрация ЭКГ. Увеличивать
объем нагрузок за счет скорости ходьбы
следует очень осторожно, не чаще одного
раза в неделю и обязательно с учетом
реакции больного. После 6-7 недель
регулярных занятий можно рекомендовать
больному бег трусцой в течение нескольких
минут.

Для
больных стенокардией III ФК терапия с
помощью ДФТ начинается в период урежения
ангинозных приступов и обязательно
проводится на фоне приема антиангинальных
средств. Основным тренирующим воздействием
в этом случае является медленная ходьба
без ускорений в темпе ниже болевого
порога; при улучшении состояния можно
считать вполне удовлетворительным
достижение скорости ходьбы 3-3,5 км/ч.

Возможности
физической реабилитации больных
стенокардией IV ФК резко ограничены.
Однако пешеходные прогулки в темпе до
60-70 шагов в минуту, индивидуально
подобранная лечебная гимнастика в
щадящем режиме длительностью 15-20 минут
с контролем ЧСС в зоне безопасной частоты
могут быть рекомендованы больному.
Хорошо отрегулированная антиангинальная
терапия – необходимый фон для таких
тренировок.

В
результате индивидуально подобранных
тренировок улучшение можно прогнозировать
у 60-65% больных стенокардией. Оно проявляется
урежением приступов стенокардии и
увеличением повседневной физической
активности, уменьшением количества
потребляемых таблеток нитроглицерина,
принимаемых больными в течение суток.
Существенно повышается толерантность
к ФН.

Медикаментозное лечение сердца при сахарном диабете

Для лечения заболеваний сердца, вызванных сахарным диабетом, применяются препараты таких групп.

  1. Противогипертонические средства. Целью лечения является достижение показателей артериального давления меньше 130 / 90 мм. Однако если сердечная недостаточность осложняется почечными нарушениями, рекомендуется еще более низкое давление.
  2. Ингибиторы АПФ. Доказано значительное улучшение прогноза течения болезней сердца при регулярном приеме таких средств.
  3. Блокаторы рецепторов ангиотензина способны остановить гипертрофию сердечной мышцы. Назначаются для всех групп пациентов с нарушениями сердца.
  4. Бета-блокаторы способны уменьшать частоту сокращений сердца и понижать артериальное давление.
  5. Нитраты применяют для купирования сердечного приступа.
  6. Сердечные гликозиды применяют для лечения мерцательной аритмии и при выраженных отеках. Однако в настоящее время область их применения заметно сужается.
  7. Антикоагулянты назначаются для уменьшения вязкости крови.
  8. Мочегонные – назначают для устранения отеков.

Диспансерное наблюдение

Всем
больным СС, независимо от возраста и
наличия сопутствующих заболеваний,
необходимо состоять на диспансерном
учете. Среди них целесообразно выделить
группу высокого риска: ИМ в анамнезе,
периоды нестабильности течения ИБС,
частые эпизоды ББИМ, серьезные сердечные
аритмии, СН, тяжелые сопутствующие
заболевания (СД, нарушения мозгового
кровообращения и др.), для всесторонних
и частых осмотров с использованием всех
современных методов исследования и
подбора оптимальной терапии.

Диспансерное
наблюдение подразумевает систематические
визиты к врачу кардиологу (терапевту)
1 раз в 6-12 месяцев с ежегодным проведением
инструментальных методов обследования:
ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные пробы, холтеровское
СМ ЭКГ, СМАД, определением липидного
профиля и уровня физической активности,
а также коррекцией ФР.

Существенным
моментом является назначение адекватной
медикаментозной терапии. Большую роль
играют рекомендации, полученные пациентом
по вопросам организации здорового
образа жизни и борьбы с имеющимися у
него ФР. Партнерство врача и пациента
– залог успешного лечения и реабилитации
больных СС.

Коронарные
клубы – новая форма амбулаторной
реабилитации больных ИБС. В основе
идеологии создания и работы коронарных
клубов лежат просвещение пациента и
соучастие его в реабилитационном
процессе. Коронарные клубы организуют
при кардиологических отделениях районных
(городских) больниц и поликлиник с целью
физической, психологической, медикаментозной
реабилитации больных СС, в т.ч.

перенесших
ИМ. Специальные исследования показали,
что групповое общение уменьшает
психологическое напряжение, обеспечивает
поддержку, улучшает КЖ и прогноз больных
ИБС. Коронарные клубы для больных СС –
важная форма реабилитации, способная
существенно повлиять на оптимизацию
стиля жизни, психологического статуса
и физической работоспособности его
участников.

Оперативное лечение

Многих больных интересует, проводится ли шунтирование как лечение сердечной недостаточности. Да, проводится, ведь шунтирование дает реальные шансы на устранения препятствий в кровотоке и наладить работу сердца.

Показаниями к операции являются:

  • боль за грудиной;
  • приступ аритмии;
  • стенокардия прогрессирующая;
  • увеличение отеков;
  • подозрение на инфаркт;
  • резкие изменения на кардиограмме.

Радикальное устранение болезней сердца при сахарном диабете возможно при условии оперативного лечения. Операция (в том числе шунтирование) проводится с использованием современных методов лечения.

Операция при сердечной недостаточности включает в себя такие.

  1. Баллонная вазодилатация. Она устраняет область сужения артерии, питающей сердце. Для этого в артериальный просвет вводится катетер, по которому к суженной области артерии подводится специальный баллончик.
  2. Аортокоронарное стентирование. В просвет коронарной артерии вводится специальная сетчатая конструкция. Она препятствует образование холестериновых бляшек. Эта операция не приводит к значительной травматизации пациента.
  3. Аортокоронарное шунтирование позволяет создать дополнительный путь для крови и значительно снижает возможность рецидивов.
  4. Вживление кардиостимулятора применяется при диабетической кардиодистрофии. Аппарат реагирует на все изменения в сердечной деятельности и корректирует ее. Риск возникновения аритмий при этом значительно снижается.

Целью лечения любого нарушения деятельности сердца является максимальное приведение ее показателей к физиологической норме. Это способно продлить жизнь пациенту и снизить риск дальнейших осложнений.

Физикальное обследование

При
осмотре больного необходимо обнаружить
признаки нарушения липидного обмена:
ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение
роговицы в виде «старческой дуги», и
стенозирующего поражения магистральных
артерий — сонных, подключичных и др. Во
время ФН, иногда в покое, при аускультации
могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные
тоны, а также систолический шум на
верхушке сердца как признак ишемической
дисфункции папиллярных мышц и митральной
регургитации. Патологическая пульсация
в предсердной области указывает на
наличие аневризмы сердца.

Таблица
1.
Клиническая классификация болей в
грудной клетке (Рекомендации ACC/AHA. 2003
г.)

Типичная
стенокардия

Загрудинная
боль или дискомфорт характерного
качества и продолжительности
Возникает
при физической нагрузке или
эмоциональном стрессе
Проходит в
покое или после приема нитроглицерина

Атипичная
стенокардия

Два
из вышеперечисленных признаков

Несердечная
боль

Один
или ни одного из вышеперечисленных
признаков

Инструментальная диагностика

Как появляется гипертония при сахарном диабете второго типа

Приложение

Таблица
7.
Статины (ингибиторы 3-ГМГ-КоА-редуктазы)

Действующее
вещество

Препарат

Обычная
дозировка
при
стенокардии

Симвастатин

«Зокор»,
«Вазилип», «Симгал», «Симло»,
«Симвор», «Симвастол»

10-40
мг/сут

Ловастатин

«Мевакор»,
«Холетар», «Ровакор»,
«Ловастерол», «Кардиостатин»

10-40
мг/сут

Аторвастатин

«Липримар»

10-80
мг/сут

Розувастатин

«Крестор»

10-40
мг/сут

Флувастатин

«Лескол»,
«Лескол XL»

20-80
мг/сут

Правастатин

«Липостат»

10-40
мг/сут

Таблица
8.
Фибраты (производные фиброевой кислоты)

Действующее
вещество

Препарат

Обычная
дозировка
при
стенокардии

Безафибрат

«Безалип»,
«Безамидин»

200
мг* 2-3 раза в сутки

Гемфиброзил

«Гемфиброзил»

600
мг* 2 раза в сутки

Ципрофибрат

«Липанор»

100
мг* 1-2 раза в сутки

Фенофибрат

«Липантил-М»

200
мг* 1 раза в сутки

Примечание:
оригинальный препарат выделен жирным
шрифтом, * – разовая доза.

Таблица
9.
Бета-адреноблокаторы

Действующее
вещество

Селек-тивность

ВСА

Препарат

Обычная
дозировка
при
стенокардии

Пропранолол

нет

нет

«Индерал»#,
«Обзидан», «Анаприлин»

20-80
мг* 4 раза в сутки

Метопролол

1

нет

«Беталок-ЗОК»,
«Эгилок», «Эмзок», «Метокард»,
«Корвитол»

50-200
мг* 2 раза в сутки

Атенолол

1

нет

«Тенормин»#,
«Атенолол», «Хайпотен»,
«Атенолан»

50-200
мг* 1-2 раза в сутки

Бисопролол

1

нет

«Конкор»,
«Конкор Кор», «Бисогамма»

10
мг/сут

Бетаксолол

1

нет

«Локрен»,
«Бетоптик», «Бетак»

10-20
мг/сут

Ацебутолол

1

да

«Сектраль»#

200-600
мг* 2 раза в сутки

Тимолол

нет

нет

«Блокарден»#,
«Тимакор»

10
мг* 2 раза в сутки

Надолол

нет

нет

«Коргард»,
«Бетадол»

40-80
мг/сут

Пиндолол

нет

да

«Вискен»,
«Пиндолол»

2,5-7,5
мг* 3 раза в сутки

Бета-адреноблокаторы
с дополнительными вазодилатирующими
свойствами

Небиволол

1

нет

«Небилет»

2,5-5
мг/сут

Карведилол

1

нет

«Дилатренд»,
«Акридилол», «Кардивас».
«Карведилол»

25-50
мг *2 раза в сутки

Примечание:
1
селективный препарат; ВСА – внутренняя
симпатомиметическая активность; # – в
настоящее время в России оригинальный
препарат не зарегистрирован; оригинальный
препарат выделен жирным шрифтом; * –
разовая доза.

Таблица
10. Антагонисты кальция

Действующее
вещество

Препарат

Обычная
дозировка
при
стенокардии

Д
и
г
и
д
р
о
п
и
р
и
д
и
н
о
в
ы
е

Нифедипин
пролонгированный

Умерен-
но
пролон-
гирован-
ный

«Адалат
SL»
,
«Кордафлекс ретард», «Коринфар
ретард»

30-100
мг/сут

Значи-
тельно
пролон-
гирован-
ный

«Осмо-Адалат»,
«Кордипин XL», «Нифекард XL»

30-120
мг/сут

Амлодипин

«Норваск»
, «Кардилопин», «Нормодипин»,
«Калчек», «Амловас»,
«Веро-амлодипин»

5-10
мг/сут

Фелодипин

«Плендил»,
«Фелодип»

5-10
мг/сут

Исрадипин

«Ломир»

2,5-10
мг* 2 раза в сутки

Лацидипин

«Лаципил»

2-4
мг/сут

Н
е
д
и
г
и
д
р
о
п
и
р
и
д
и
н
о
в
ы
е

Дилтиазем

«Кардизем»,
«Дилтиазем ТЕВА», «Дилтиазем
Ланнахер», «Алтиазем РР»,
«Кардил», «Диазем»

120-320
мг/сут

Верапамил

«Изоптин»,
«Финоптин», «Лекоптин»,
«Верапамил»

120-480
мг/сут

Примечание:
оригинальный препарат выделен жирным
шрифтом, * – разовая доза

Таблица
11.
Нитраты и нитратоподобные

Действующее
вещество

Длительность
действия

Препарат

Обычная
дозировка
при
стенокардии

Нитроглицерин
(глицерил
тринитрат)

короткодействующие

«Нитроминт»,
«Нитрокор», «Нитроспрей»

0,3-1,5
мг под язык при приступах стенокардии

длительнодействующие

«Нитронг
форте»

6,5-13
мг* 2-4 раза в сутки

Изосорбида
динитрат

короткодействующие

«Изокет-спрей»

1,25-3,75
мг под язык

умеренной
продолжительности

«Изолонг»,
«Кардикет 20», «Изо-мак 20»,
«Нитросорбид»

20-80
мг/сут

длительнодействующие

«Кардикет
40», «Кардикет 60», «Кардикет
120», «Изо-мак ретард»

40-120
мг/сут

Изосорбида
мононитрат

умеренной
продолжительности

«Мононит»
«Моносан», «Моночинкве»

40-120
мг/сут

длительнодействующие

«Оликард
ретард», «Моночинкве ретард»,
«Пектрол», «Эфокс лонг»

40-240
мг/сут

Молсидомин

короткодействующие

«Корватон»,
«Сиднофарм»

4-12
мг/сут

умеренной
продолжительности

«Диласидом»

2-4
мг* 2-3 раза в сутки

длительнодействующие

«Диласидом-ретард»

8
мг* 1-2 раза в сутки

Примечание:
оригинальный препарат выделен жирным
шрифтом, * – разовая доза

К
основным инструментальным методам
диагностики СС относятся ЭКГ, ВЭМ, ЭхоКГ,
КАГ; используются также перфузионная
сцинтиграфия и однофотонная эмиссионная
томография миокарда.

Электрокардиография

Одним
из наиболее важных методов диагностики
ишемии миокарда при стенокардии, является
ЭКГ. Особую ценность имеет ЭКГ, снятая
во время болевого эпизода. К сожалению,
это удается редко, в основном при
стационарном наблюдении за больным. Во
время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются
изменения конечной части желудочкового
комплекса — сегмента ST и зубца Т.

Острая
ишемия обычно приводит к транзиторному
горизонтальному или косонисходящему
снижению сегмента ST и уплощению или
инверсии зубца Т. Иногда отмечается
подъем сегмента ST, что свидетельствует
о более тяжелой трансмуральной ишемии
миокарда. В отличие от острого ИМ, при
стенокардии все отклонения сегмента
ST быстро нормализуются после купирования
симптомов.

Если ЭКГ регистрируется вне
ишемического эпизода, она может быть
нормальной или иметь «неспецифические»
изменения сегмента ST и зубца Т. Признаки
перенесенного ИМ — патологические
зубцы Q, также указывают на наличие ИБС.
Однако патологические зубцы Q могут
иметь место при тромбоэмболии легочной
артерии, резко выраженных ГЛЖ и ГПЖ,
гипертрофической кардиомиопатии,
блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса,
опухолях и травмах сердца.

Дифференциальная
диагностика этих состояний базируется
на оценке ЭКГ во время острого периода
ИМ, когда в динамике имеет место типичная
эволюция ЭКГ – от монофазной ЭКГ периода
повреждения до двухфазной в подострый
и рубцовый периоды. При изменениях ЭКГ,
обусловленных ГЛЖ, опухолями и травмами
сердца, отсутствует динамика начальной
и конечной частей желудочкового
комплекса.

Почему при диабете нужно контролировать давление

Пробы
с физической нагрузкой. ЭКГ,
зарегистрированная в покое, вне болевого
приступа, у больного без ИМ в анамнезе,
может оказаться нормальной. Во время
пробы с ФН пациент выполняет возрастающую
нагрузку на тредмиле или велоэргометре,
при этом постоянно регистрируются ЧСС
и ЭКГ, через регулярные промежутки
времени (1-3 мин) контролируется АД.

Основные
показания к проведению нагрузочных
проб:

  • дифференциальная
    диагностика ИБС и отдельных ее форм;

  • определение
    индивидуальной толерантности к ФН у
    больных с установленным диагнозом ИБС
    и уточнение ФК стенокардии;

  • оценка
    эффективности лечебных, в т.ч. хирургических
    и реабилитационных мероприятий;

  • экспертиза
    трудоспособности больных ССЗ;

  • оценка
    прогноза;

  • оценка
    эффективности антиангинальных
    препаратов.

Абсолютными
противопоказаниями к проведению теста
с ФН являются острая стадия ИМ (в течение
2-7 дней от начала), нестабильная
стенокардия, нарушение мозгового
кровообращения, острый тромбофлебит,
тромбоэмболия легочной артерии, СН
III-IV ФК согласно классификации Нью-йоркской
ассоциации сердца (NYHA), выраженная
легочная недостаточность, лихорадка.

Проба
с ФН выполняется до развития приступа
стенокардии, появления признаков ишемии
миокарда на ЭКГ, достижения целевой
ЧСС, развития выраженного утомления,
делающего невозможным продление ФН, и
отказа пациента от проведения пробы.
Тест с ФН следует прекратить при:

  • развитии
    типичного приступа стенокардии;

  • появлении
    угрожающих жизни нарушений сердечного
    ритма: частая, или политопная, или
    залповая желудочковая экстрасистолия,
    пароксизмальная тахикардия или
    пароксизмальная мерцательная аритмия;

  • возникновении
    выраженной одышки (число дыханий более
    30 в минуту) или приступа удушья;

  • развитии
    нарушений проводимости – блокада ножек
    пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада
    2 степени и более;

  • ишемическом
    смещении сегмента ST вверх {amp}gt;
    1 мм в любом из отведений за исключением
    V1–2,
    где подъемом считают 2 мм и более, или
    вниз от изоэлектрической линии {amp}gt;
    1 мм и длящемся 80 мс от точки J, медленное
    косовосходящее снижение сегмента ST в
    точке J 80 мс {amp}gt;
    2 мм (быстрое косовосходящее снижение
    ST за ишемическое не принимается);

  • подъеме
    САД {amp}gt; 220 мм рт.ст., ДАД {amp}gt; 110 мм рт.ст.,
    снижении САД на 20 мм рт.ст.;

  • появлении
    неврологической симптоматики –
    головокружение, нарушение координации
    движений, сильная головная боль;

  • возникновении
    интенсивной боли в ногах;

  • развитии
    резкого утомления больного, его отказе
    от дальнейшего выполнения пробы;

  • как
    мере предосторожности по решению врача;

  • достижении
    75% максимальной возрастной ЧСС.

При
соблюдении вышеприведенных критериев
чувствительность пробы с ФН для
обнаружения пациентов с анатомически
значимым поражением коронарных артерий,
т.е. сужением {amp}gt; 50%, составляет 65-80%, а
специфичность – 65-75%. У пациентов с
положительными результатами теста чаще
бывает тяжелое поражение нескольких
коронарных артерий.

Проба с ФН считается
положительной в плане диагностики ИБС,
если при ней воспроизводятся типичные
для пациента боль или стеснение в груди
и возникают характерные для ишемии
изменения на ЭКГ. Не всегда боль
сопровождает снижение сегмента ST, проба
считается положительной, если снижение
появится без боли, либо если типичный
приступ стенокардии развивается без
снижения сегмента ST.

Принципы лечения гипертонии у диабетиков

Информативность
теста с ФН может уменьшаться при приеме
некоторых препаратов. ББ или некоторые
АК (урежающие пульс) могут не позволить
достичь целевой ЧСС. В этих случаях
следует иметь в виду, для чего выполняется
нагрузочная проба. Если она проводится
для того, чтобы установить, есть ли у
пациента ИБС, тогда эти препараты должны
быть отменены за 24-48 часов перед тестом
с ФН.

Учитывая
большую важность тестовой информации,
необходимо во всех случаях (при отсутствии
противопоказаний) стремиться к выполнению
нагрузочных проб у больных СС.

Суточное
мониторирование ЭКГ. Для выявления
изменений на ЭКГ во время эпизодов боли
в груди и для диагностики ББИМ целесообразно
проведение СМ (холтеровского). Методика
позволяет обнаружить больных ИБС с
бессимптомным течением заболевания,
т.е. фиксировать ишемию миокарда без
приступов стенокардии, либо документировать
клинические признаки ишемии миокарда
по специфическим изменениям конечной
части желудочкового комплекса.

Оценка
эффективности терапии ИБС различными
классами препаратов, а также хирургического
лечения осуществляется по результатам
повторного СМ ЭКГ.

Методом
амбулаторного СМ ЭКГ удается выявить
вазоспастическую стенокардию и провести
ее дифференциацию от ваготонических
изменений конечной части желудочкового
комплекса. Вазоспастическая стенокардия
– стенокардия Принцметала, сопровождается,
как правило, синусовой тахикардией и
желудочковыми нарушениями ритма сердца.

Нарушения
сердечного ритма и проводимости
способствуют прогрессированию
кардиосклеротических изменений в
миокарде при ИБС и часто манифестируют
ишемию миокарда в виде ишемического
снижения либо подъема сегмента ST,
сопровождающих аритмии (аритмогенная
ишемия миокарда).

За
ишемические изменения на ЭКГ принимают
косонисходящее или горизонтальное
снижения сегмента ST со снижением точки
J на 1 мм и длящиеся при брадикардии 80
мс, а при тахикардии 65-70 мс от точки J.
Длительность такого эпизода должна
быть не менее 1 мин, каждый последующий
эпизод ишемии должен отстоять также не
менее чем на 1 мин. За признак ишемии
принимается и медленное косовосходящее
снижение сегмента ST, которое в точке
J 80 мс должно быть не менее 2 мм.

Ограничить потребление соли

Имеет
место определенный суточный ритм
модификаций сегмента ST на ЭКГ. Немая
ишемия миокарда наблюдается в утренние
часы с пиком в 9-10 часов, второй пик
наблюдается в 20 часов.

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенограмма
в стандартных проекциях позволяет
оценить размеры сердца – общие и
отдельных камер, состояние крупных
сосудов: аорты, легочной артерии, верхней
полой вены, выявить наличие кальцинатов
в миокарде, перикарде, коронарных
артериях, крупных сосудах. С помощью
этого метода можно обнаружить признаки
левожелудочковой недостаточности –
венозный застой, отек легких, легочную
патологию, а также изменения костного
аппарата грудной клетки.

Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция

Для
диагностики и выбора лече ния нарушений
ритма сердца, а также для купирования
пароксизмов тахикардии все шире
используют ЧПЭС. Доказана принципиаль
ная возможность назначения этого метода
для диагностики скрытой коронарной
недостаточности. В основе ЧПЭС лежит
повышение потребно сти миокарда в
кислороде за счет увеличения ЧСС без
существенного изменения АД.

Показаниями
к проведению ЧПЭС служат:

  • невозможность
    выполнения проб с ФН (ВЭМ-тест, тредмил)
    в связи с наличием сопутствующих
    заболеваний или противопоказаний к
    нагрузочным тестам;

  • неинформативность
    про бы с ФН вследствие того, что она не
    доведена до диагностических критериев
    по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной
    ЧСС.

Признаки
ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и
при пробе с ФН, только во внимание
принимается снижение сегмента ST в первых
спонтанных комплексах после прекращения
стимуляции сердца.

Фармакологические
тесты. У пациентов, не способных выполнять
ФН, например, при тяжелом артрите, можно
рекомендовать фармакологические
«нагрузочные» пробы с использованием
добутамина, который повышает потребность
миокарда в кислороде за счет увеличения
ЧСС и усиления сократимости, или
дипиридамола, вызывающего «синдром
обкрадывания».

Нагрузочные
визуализирующие исследования. К
нагрузочным визуализирующим методам
относятся:

  • нагрузочная
    ЭхоКГ, цель которой обнаружить нарушения
    локальной сократимости миокарда ЛЖ;

  • перфузионная
    двухмерная сцинтиграфия миокарда с
    таллием-201;

  • однофотонная
    эмиссионная компьютерная томография
    – выявление участков гипоперфузии
    миокарда ЛЖ.

Показаниями
для нагрузочных визуализирующих
исследований служат:

  • полная
    блокада левой ножки пучка Гиса, ритм
    электрокардиостимулятора, синдром WPW
    и другие изменения ЭКГ, связанные с
    нарушениями проводимости;

  • снижение
    сегмента ST {amp}gt; 1 мм на ЭКГ покоя, в т.ч.
    обусловленное ГЛЖ, приемом медикаментов
    (сердечные гликозиды);

  • неспособность
    больных к выполнению достаточно
    интенсивной ФН;

  • приступы
    стенокардии после коронарной
    реваскуляризации;

  • необходимость
    определения жизнеспособности миокарда.

Травяной чай от гипертонии

При
ЭхоКГ контроле учитывают нарушения
сократимости миокарда в двух сегментах
и более, а при сцинтиграфии миокарда с
таллием-201 – фиксируют локальные дефекты
перфузии и другие признаки нарушения
кровоснабжения миокарда при сравнении
с ее исходным состоянием.

Следует
принимать во внимание тот факт, что
нагрузочные ЭКГ пробы (ВЭМ, тредмил-тест)
являются самыми дешевыми среди других
функциональных тестов: стоимость
нагрузочной ЭхоКГ более чем в 2 раза
выше, исследование перфузии миокарда
при нагрузке с помощью однофотонной
компьютерной томографии в 5 раз дороже,
а стоимость КАГ почти в 20 раз превышает
стоимость ЭКГ-пробы с ФН. Однако точность
нагрузочной пробы с регистрацией ЭКГ
уступает точности нагрузочной ЭхоКГ,
радионуклидных методов исследования
и КАГ

Коронарная
ангиография. КАГ – метод диагностики
состояния коронарного русла. Несмотря
на интенсивное развитие неинвазивных
методов исследования, КАГ позволяет
наиболее объективно выбрать способ
лечения: медикаментозный или
реваскуляризации миокарда.

Степень
сужения сосуда определяется уменьшением
диаметра его просвета по сравнению с
должным и выражается в %. До настоящего
времени использовалась визуальная
оценка со следующей характеристикой:
нормальная коронарная артерия, измененный
контур артерии без определения степени
стеноза, сужение {amp}lt;

Помимо
локализации поражения и его степени,
при КАГ могут быть выявлены другие
характеристики поражения артерии, такие
как наличие тромба, надрыва (диссекции),
спазма или миокардиального мостика.
Принимая решение о назначении КАГ,
необходимо оценить не только
целесообразность, но и риск этого
вмешательства (таблица 2).

Таблица
2.
Относительные противопоказания к КАГ

Заболевания

Осложнения,
причины

Хроническая
почечная недостаточность
Аллергические
реакции на контрастное вещество
и
непереносимость йода

Токсическое
действие контрастного вещества

Выраженные
коагулопатии
Тяжелая
анемия
Неконтролируемая гипертония

Вероятность
развития кровотечений и ограничения
по использованию антикоагулянтов

Интоксикация
гликозидами
Гипокалиемия

Возникновение
необратимых нарушений сердечного
ритма

Лихорадка
и острые инфекции
Эндокардит

Возможно
развитие сепсиса

Тяжелое
основное некардиологическое
заболевание

Отсутствие
возможности применить реваскуляризацию

Декомпенсированная
СН и отек легких

Целесообразны
предварительные лечебные мероприятия

Абсолютных
противопоказаний для назначения КАГ в
настоящее время не существует.

Основные
задачи КАГ:

  • уточнение
    диагноза в случаях недостаточной
    информативности результатов неинвазивных
    методов обследования;

  • определение
    возможности реваскуляризации миокарда
    и характера вмешательства – КШ или
    ТКА.

Показания
для назначения больному КАГ при СС для
решения вопроса о возможности выполнения
ТКА или КШ:

  • тяжелая
    стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при
    оптимальной антиангинальной терапии;

  • признаки
    выраженной ишемии миокарда по результатам
    неинвазивных методов;

  • наличие
    у больного в анамнезе эпизодов ВС или
    опасных желудочковых нарушений ритма;

  • прогрессирование
    заболевания по данным динамики
    неинвазивных тестов;

  • сомнительные
    результаты неинвазивных тестов у лиц
    с социально значимыми профессиями
    (водители общественного транспорта,
    летчики и др.).

Таким
образом, чем выраженнее клиническая
симптоматика, чем хуже прогноз по
клиническим признакам, тем больше
оснований для назначения больному КАГ
и решения вопроса о реваскуляризации
миокарда.

Вариантная стенокардия

У
части больных ИБС возникают эпизоды
локального спазма коронарных артерий
при отсутствии явных атеросклеротических
поражений; этот болевой синдром называют
вариантной стенокардией, или стенокардией
Принцметала. В этом случае доставка
кислорода к миокарду снижается вследствие
интенсивного вазоспазма, механизм
которого в настоящее время неизвестен.

Вариантная
стенокардия часто развивается в покое,
причиной ишемии в этом случае служит
выраженное транзиторное снижение
доставки кислорода, а не повысившаяся
из-за нагрузки потребность миокарда в
нем.

Критерии
клинической и ЭКГ диагностики
вазоспастической стенокардии:

  • ангинозные
    приступы сопровождаются преходящим
    подъемом (а не снижением) сегмента ST на
    ЭКГ;

  • ангинозные
    приступы иногда могут появиться на
    фоне выполнения ФН, которая в другое
    время обычно хорошо переносится, так
    называемый, вариабельный порог
    возникновения стенокардии. Эти приступы
    развиваются после ФН, выполняемой в
    утренние часы, но не в дневное и вечернее
    время;

  • ангинозные
    приступы можно предупредить и купировать
    АК и нитратами, эффект ББ менее выражен;
    у некоторых больных с ангиоспастической
    стенокардией ББ могут вызвать
    проишемическое действие.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лечебные знания живой природы
Adblock
detector