\

Отдельные виды инфарктов и подгруппы пациентов

Как лечится острая сердечная недостаточность?

Общепринято начинать интенсивную терапию острой сердечной недостаточности с мероприятий, направленных на уменьшение посленагрузки на левый желудочек. Используется придание пациенту сидячего или полусидячего положения, оксигенотерапия, обеспечение венозного доступа (по возможности катетеризация центральной вены), введение анальгетиков и нейролептиков, периферических вазодилататоров, эуфиллина, ганглиоблокаторов, диуретиков, в показаниям — вазопрессоров.

Мониторинг

Всем больным с острой сердечной недостаточностью показано мониторирование частоты сердечных сокращений, артериального давления, сатурации, частоты дыхательных движений, температуры тела, ЭКГ и контроль диуреза.

https://www.youtube.com/watch?v=channelUCI-y

Для обеспечения адекватной оксигенации тканей, предупреждения дисфункции легких и развития полиорганной недостаточности всем пациентам с острой сердечной недостаточностью показаны оксигенотерапия и респираторная поддержка.

Инфаркт миокарда правого желудочка

Изолированный инфаркт миокарда правого желудочка встречается чрезвычайно редко. Значительно чаще инфаркт миокарда правого желудочка наблюдается одновременно с поражением левого желудочка. Инфаркт миокарда правого желудочка обычно сочетается с инфарктом задней стенки левого желудочка. В этих, случаях инфаркт распространяется с задней стенки левого желудочка на заднюю стенку правого желудочка. Значительно реже некроз с задней стенки правого желудочка переходит на боковую и даже на переднюю стенку правого желудочка.

По данным патологоанатомического исследования, распространение инфаркта левого желудочка на правый желудочек наблюдается у 10 – 43% всех больных инфарктом. По клиническим данным, о распространении инфаркта на правый желудочек можно думать в тех случаях, когда у больных острым заднедиафрагмальным инфарктом остро появляются признаки правожелудочковой недостаточности (увеличение печени, отеки и т.д.

В связи с тем что вектор возбуждения правого желудочка и в норме значительно меньше вектора возбуждения левого желудочка, выпадение части его или всего вектора правого желудочка мало изменяет суммарный вектор возбуждения сердца или вообще не оказывает влияния на форму комплекса QRS.

В связи с тем что инфаркт правого желудочка обычно развивается при инфаркте задней стенки, на ЭКГ в таких случаях имеется обычно картина заднедиафрагмального инфаркта или обширного инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.

В обычных 12 электрокардиографических отведениях инфаркт задней стенки правого желудочка или не отражается, или проявляется изредка лишь подъемом сегмента ST в грудных отведениях V1–V4 либо только в V1 с отрицательными зубцами Т (при изолированном заднедиафрагмальном инфаркте сегмент STV1–V4, расположен ниже изолинии). Однако подъем сегмента ST в грудных отведениях V1–V4 не является строго специфичным для инфаркта правого желудочка.

«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов

Основной способ предотвращения развития острой сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда — это своевременная реперфузия. Предпочтительным считается чрескожное коронарное вмешательство. При наличии соответствующих показаний у пациентов с кардиогенным шоком оправдано экстренное коронарное шунтирование.

Крайне важны адекватное обезболивание и быстрое устранение сердечных аритмий, приводящих к нарушению гемодинамики. Достижение временной стабилизации состояния пациента осуществляется путем поддержания адекватного заполнения камер сердца, медикаментозной инотропной поддержки, внутриаортальной контрпульсации и искусственной вентиляции легких.

[78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87]

Отдельные виды инфарктов и подгруппы пациентов

При развитии приступа сердечной астмы у больного с митральным пороком сердца рекомендуется:

  • с целью уменьшения притока крови к правому сердцу больной должен находиться в сидячем или полусидячем положении;
  • ингалировать кислород, пропущенный через спирт или антифомсилан;
  • ввести внутривенно I мл 2% раствора промедола;
  • ввести внутривенно 2 мл I % раствора лазикса (в первые 20-30 минут наблюдается венодилатирующий эффект препарата, позже развивается диуретическое действие);
  • при недостаточности проведенных мероприятий показано введение периферических вазодилататоров с точкой приложения в венозном отделе сосудистого русла (нитроглицерин, нанипрусс и т.п.).

Следует дифференцированно подходить к использованию сердечных гликозидов при лечении левожелудочковой недостаточности у больных митральными пороками сердца. Их применение показано у больных с преобладанием недостаточности или изолированной недостаточностью митрального клапана. У пациентов с «чистым» или преобладающим стенозом острая левожелудочковая недостаточность обусловлена не столько ухудшением сократительной функции левого желудочка, сколько нарушениями внутрисердечной гемодинамики из-за нарушения оттока крови из малого круга при сохраненной (или даже усиленной) сократительной функции правого желудочка.

Использование сердечных гликозидов в этом случае, усиливая сократительную функцию правого желудочка, может также усилить приступ сердечной астмы. Здесь следует оговорить, что в ряде случаев приступ кардиальной астмы у больных с изолированным или преобладающим митральным стенозом может быть обусловлен снижением сократительной функции левого предсердия или повышенной работой сердца из-за большой частоты сердечных сокращений.

Характеристика инфаркта правого желудочка, причины болезни и методы терапии

Патологическое состояние под названием инфаркт правого желудочка диагностируется достаточно редко и в большинстве случаев возникает на фоне общего поражения левого желудочка. Его причиной обычно становится нарушенное кровообращение в проксимальных зонах коронарной артерии с правой стороны.

Поскольку сердечная мышца правого желудочка нуждается в меньшем количестве кислорода, некроз этой области развивается очень долго и очень редко. В целом инфаркт миокарда такого типа по статистическим данным занимает 15% от общего числа случаев этого опасного диагноза. Пациенту с этим диагнозом всегда требуется быстрая помощь медиков, поскольку такой инфаркт миокарда способен повлечь за собой множество осложнений и стать причиной смерти больного.

Работа правого желудочка заключается в перекачке крови из русла вен в область легких и далее в зону левого желудочка. Эта часть сердца представляет собой мышечную камеру с толстыми стенками. Когда данный отдел начинает работать со сбоями, в первую очередь это влияет на легочную систему и со временем приводит к недостаточности ЛЖ.

Важно! При этом заболевании очаг ишемии и некротические поражения вначале затрагивают заднюю стенку ЛЖ и переходят на стенку правого желудочка, что в итоге становится причиной поражения двух камер одновременно.

Передние либо боковые стенки включаются в процесс в редких случаях. На фоне развития болезни у больного наблюдается острая недостаточность желудочка с правой стороны, внешне это проявляется в виде отечности и увеличения объемов печени. Переход заболевания с левого желудочка на ПЖ сигнализирует об ухудшении состояния пациента.

  • атеросклеротические изменения в правой коронарной артерии;
  • ишемические поражения отделов сердца с правой стороны;
  • некроз миокарда правостороннего желудочка.

Проявления болезни

По мере того, как инфаркт миокарда правого желудочка будет прогрессировать, может произойти закупоривание сосуда. На его месте образуется ишемический участок, который подвергается некрозу при отсутствии комплексной и своевременной терапии. Если речь идет об изолированном инфаркте миокарда, в этот процесс включаются три узла:

trusted-source

В редких случаях у пациента может развиться инфаркт миокарда предсердий, спровоцированный ИМПЖ. Когда некротическое поражение захватывает большую площадь, включая зону ПЖ, у больного начинают проявляться симптомы недостаточности правого желудочка в виде низкого давления и отеков. Нередко больной жалуется на симптомы гипотензии, причиной которой становится неполноценное сокращение ПЖ из-за наличия некротических поражений.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

Важно! Самым явным признаком ИМПЖ всегда становится заметное увеличение в размере вен шеи в процессе вдоха. Причина этого заключается в неспособности правого желудочка повышать ударный объем по мере возрастания притока крови.

Это провоцирует скопление крови в области большого круга кровообращения. Зачастую уровень давления в области предсердия равняется давлению в артерии. В процессе осмотра врач обычно обращает внимание на главные признаки инфаркта миокарда, например, на выпячивание вен в зоне шеи. Такой признак называют синдромом Куссмауля, (название дано в честь известного немецкого терапевта) его причиной становится переизбыток крови в области артерий и вен в большом круге. Диагностика инфаркта ПЖ включает в себя следующие признаки:

  • одышку, которая сопровождается постоянной нехваткой воздуха из-за недостатка кислорода для обогащения крови;
  • боли острого характера в загрудинной области, которые продолжаются от пяти до пятнадцати минут;
  • головокружение или обмороки из-за низкого давления и нарушения снабжения мозга достаточным количеством крови;
  • спутанное сознание, вызванное недостатком кислорода, обычно этот симптом сопровождается постоянной тягой ко сну, проблемами с мышлением, апатией либо агрессивным возбуждением;
  • уменьшение выработки мочи по причине нарушенного кровоснабжения почек, спровоцированного гипотензией;
  • посинение рук и ног, а также некоторых участков кожи из-за застоя крови в венозном круге, а также недостаточного количества кислорода;
  • вздувшиеся вены в зоне шеи в результате ослабления работы ПЖ и его насосной функции.

Некротическое поражение при инфаркте

По мере того, как специалист фиксирует признаки и симптомы ИМПЖ, ему необходимо провести наиболее подробное обследование, чтобы подтвердить наличие у пациента инфаркта. Обычно этот диагноз ставится при обнаружении трех характерных  признаков: гипотензии артериального типа, повышения давления в зоне правого предсердия и в яремных венах и недостатка хрипов в процессе легочной аускультации.

Для подтверждения диагноза понадобится проверить дополнительное отведение в зоне груди. Такие отведения снимаются в тех случаях, когда врач подозревает наличие инфаркта правого желудочка заднедиафрагмального или заднебазального типа, а также при отсутствии возможности подтвердить инфаркт при стандартном снятии ЭКГ.

Важно! При пониженном давлении во время инфаркта ПЖ больному назначают инфузионную терапию. В этом случае не рекомендуется принимать вазопрессоры, которые способны увеличивать нагрузку на ПЖ.

Поскольку коронарная артерия, расположенная с правой стороны, снабжает кровью задние отделы как правого, так и левого желудочка, инфаркт миокарда в большинстве случаев затрагивает сразу оба отдела. Иногда ветви коронарной артерии, расположенной справа, влияют на верхнюю и боковую части левого желудочка.

  • поднятие сегмента ST в указанном отведении;
  • патология зубца Q;
  • отрицательная стадия зубца Т;
  • некротическое поражение передней либо боковой стенки желудочка;
  • блокада пучка Гиса (термин, характерный для данного заболевания);
  • блокада атриовентрикулярного типа.

Эта патология обычно становится причиной развития кровообращения по коллатеральному типу. В условия клиники врачи обычно снимают дополнительные показания при обнаружении на ЭКГ симптомов, типичных для инфаркта миокарда ПЖ. Перечень таких показаний всегда должен включать в себя снятие показаний в области правых отведений под номерами V3R и V6R и соответствующими именами.

Отдельные виды инфарктов и подгруппы пациентов

Пример ЭКГ при инфаркте правого желудочка

Принципы лечения

в перечень распространенных препаратов входят хлорид натрия, декстран либо реополиглюкин. Имена и названия других средств необходимо уточнять у врача. Эти меры направлены на повышение циркулярной функции крови. Иногда они не приносят результатов, и тогда врач назначает прием допамина либо добутамина.

Крайней мерой является ангиопластика баллонного типа либо назначение тромболитической терапии, а также ЭКС. Обычно для улучшения состояния больного достаточно нормализовать ОЦК и обеспечить достаточный уровень давления при наполнении правого желудочка. Дополнительно во время лечения понадобится устранить локальные гемодинамические последствия.

  • процедуры реперфузии в зоне ишемического очага;
  • резкое снижение физических нагрузок;
  • постоянный контроль ЧСС;
  • поддержание выброса сердца при помощи приема ноотропных препаратов.

Артерия до и после ангиопластики

Отдельные виды инфарктов и подгруппы пациентов

Особые указания

В процессе лечения инфаркта миокарда правого желудочка врачи стараются не назначать диуретические и нитратные препараты, поскольку область пораженной зоны, в том числе и во время ишемического поражения, имеет избыточную чувствительность к дополнительным нагрузкам. Данные препараты, а также средства для сужения сосудов, обычно исключают из терапии, чтобы не перегружать зону ПЖ.

Введение особых растворов при инфаркте правого желудочка позволяет за короткий срок нормализовать состояние больного и заметно облегчить ряд неприятных симптомов. Целью введения раствора является восстановление объема крови в желудочке и устранение пониженного давления, которое сопровождает инфаркт такого типа в подавляющем большинстве случаев.

Как проявляется инфаркт правого желудочка

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Изолированный инфаркт в правом желудочке встречается редко, его развитие обычно является распространением поражения задней стенки левого желудочка. Клинические проявления связаны со слабостью выброса крови в легочную артерию и застойными процессами в организме. Увеличивается печень, нарастает отечность конечностей, падает артериальное давление. При присоединении правожелудочковой недостаточности прогноз для выздоровления ухудшается.

Возникновению правожелудочкового некроза миокарда может способствовать патологический процесс, который усиливает нагрузку на правую половину сердца, то есть склеротические изменения в легких, пороки развития, бронхит и бронхиальную астму.

Острая боль в сердце или затянувшийся приступ стенокардии, общая слабость, холодный пот, повышение активности специфических ферментов (тропонина, миоглобина, креатинфосфокиназы и других), а также типичные ЭКГ-признаки не зависят от локализации поражения. При инфаркте правого желудочка они могут присутствовать полностью или частично, но бывает и бессимптомный вариант болезни.

Особенностями такой локализации являются:

  • Набухание вен шеи, больше на вдохе. В норме вдох вызывает прилив крови к правому желудочку – и ударный объем возрастает, полностью освобождая его полость. Вены при этом спадаются. При инфаркте объем крови, выбрасываемый сердцем, понижается, что приводит к переполнению венозной сети.
  • Увеличение печени на фоне боли в правом подреберье.
  • Отсутствие затрудненного дыхания, хрипов в легких, так как кровь в них поступает в уменьшенном количестве.
  • Низкое артериальное давление связано с небольшим объемом крови, приходящей в левое предсердие, а затем в желудочек и аорту.
  • Формирование блокад проведения импульсов и замедление пульса происходит из-за закупорки правой коронарной артерии, питающий синусовый узел.
  • Парадоксальное падение систолического давления крови на вдохе.

Тактика лечения острой сердечной недостаточности при гипертоническом кризе

Цели интенсивной терапии острой левожелудочковой недостаточности на фоне гипертонического криза:

  • уменьшение пред- и посленагрузки на левый желудочек;
  • предупреждение развития ишемии миокарда;
  • устранение гипоксемии.

Неотложные меры: оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких с поддержанием положительного давления в дыхательных путях и введением антигипертензивных средств.

Отдельные виды инфарктов и подгруппы пациентов

Общее правило: быстрое (за несколько минут) снижение АД сист или АД диаст — 30 мм рт. ст. После этого показано более медленное снижение артериального давления до значений, имевших место до гипертонического криза (обычно за несколько часов). Ошибочно снижение артериального давления до «нормальных цифр», так как это может привести к уменьшению перфузии органов и улучшению состояния пациента. Для начального быстрого снижения артериального давления рекомендуется использовать:

  • внутривенное введение нитроглицерина или нитропруссида;
  • внутривенное введение петлевых диуретиков;
  • внутривенное введение длительно действующего производного дигидропиридина (никардипин).
  • При невозможности использования средств для внутривенного введения
  • относительно быстрого снижения артериального давления можно достичь при
  • приеме каптоприла сублингвально. Использование бета-адреноблокаторов показано в случае сочетания острой сердечной недостаточности без серьезного нарушения сократительной способности левого желудочка с тахикардией.

Гипертонический криз, обусловленный феохромоцитомой, может быть устранен внутривенным введением фентоламина в дозе 5-15 мг (с повторным введением через 1-2 часа).

Нарушения сердечного ритма и проводимости нередко служат непосредственной причиной развития острой сердечной недостаточности у пациентов с самыми различными заболеваниями кардиального и экстракардиального характера. Интенсивная терапия при развитии фатальных аритмий проводится согласно универсальному алгоритму лечения остановки сердечной деятельности.

Общие правила лечения: проведение оксигенации, респираторной поддержки, достижение аналгезии, поддержание нормальной концентрации калия и магния в крови, устранение ишемии миокарда. В таблице 6.4 приведены базовые лечебные мероприятия для купирования острой сердечной недостаточности, обусловленной нарушениями сердечного ритма или проводимости сердца.

Если брадикардия устойчива к введению атропина, следует предпринять чрескожную или трансвенозную электрическую кардиостимуляцию.

Не пропустите ИНФАРКТ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА!

Изолированный инфаркт миокарда правого желудочка встречается крайне редко. Инфаркт правого желудочка обычно отмечается в ассоциации с нижним инфарктом. Встречаемость инфаркта правого желудочка в таких случаях составляет от 10-50%. Истинная частота инфаркта правого желудочка в настоящее время неизвестна.

Несмотря на хорошо известную клиническую картину, правые грудные отведения регистрируются не у всех пациентов, нуждающихся в них. Кроме того, дисфункция правого желудочка и его оглушение часто носят преходящий характер, так что оценка истинной заболеваемости становится еще сложнее. Согласно рекомендациям AHA/ACC по стандартизации и интерпретации ЭКГ 2009 года, грудные отведения V3R и V4R должны быть зарегистрированы у всех пациентов, имеющих ЭКГ признаки острой ишемии/инфаркта нижней стенки.  У половины пациентов элевация сегмента ST в V1 и правых грудных отведениях исчезает менее, чем за 10 часов после ее появления.

ЭКГ пациента с нижним инфарктом и инфарктом правого желудочка. Отмечается элевация сегмента ST в отведениях II, III,и aVF, признаками поражения правого желудочка являются зубцы Q и элевация сегмента ST в правых грудных отведениях (с V3R до V6R). 

Классическими ЭКГ признаками вовлечения правого желудочка при нижнем инфаркте являются:

  • признаки нижнего инфаркта миокарда
  • элевация сегмента ST в отведении III {amp}gt; II
  • элевация сегмента ST в отведении V1 более 1 мм
  • элевация сегмента ST в отведении V4R более 1 мм

Несмотря на это, только некоторые из них являются достаточно чувствительными для диагностики ИМ ПЖ (см. таблицу). 

Электрокардиографические находки у пациента с инфарктом правого желудочка.

Отдельные виды инфарктов и подгруппы пациентов

Наиболее точными критериями поражения ПЖ оказались: Элевация ST в V4R более 1 мм (SN 88-100%, SP 68-100%) Элевация ST в V4R-V6R более 1 мм (SN 90%, SP 91%) Отношение депрессии ST V2 и элевации ST aVF менее 50% (SN 79%, SP 91%) В статье 1986 года оценивалось соотношение депрессии сегмента ST в V2 и элевации ST в нижних отведениях.

В исследовании приняло участие 68 пациентов с подозрением на нижний ИМ. У 27 из 34 пациентов инфаркт миокарда был результатом окклюзии правой коронарной артерии, проксимальнее ПЖ-ветви; величина депрессии сегмента ST в V2 была равна или менее 50% от величины подъема сегмента ST в отведении аVF. И только у 3 из 34 пациентов, у которых инфаркт был вызван окклюзией ПКА дистальнее ПЖ-ветви или левой огибающей артерии это соотношение было более 50%.

У пациентов с нижним ИМ, наличие отношения депрессии ST в V2 к элевации ST в аVF 50% и менее, является полезным признаком (SN 79%, SP 91%, PPV 90% и NPV 82%) сопутствующего поражения правого желудочка. В статье 1994 года, описано небольшое исследование (из 51 пациента с нижним ИМ, у 25 имелся подъем ST в правых грудных отведениях более 1 мм.

У 5 из них имелась одновременная элевация ST в V1 более 1 мм и депрессия ST в V2 более 1 мм), в котором показано, что сочетание элевации ST в V1 и депрессия ST в V2, являются важным и специфичным признаком ИМ правого желудочка. В статье 1995 года, были описаны наиболее полезные параметры для определения ответственной артерии при нижнем ИМ со 100% специфичностью:  окклюзия ПКА — арифметическая сумма сегментов ST: AVF V2 {amp}gt; 0 с SN 86,9% (р= 1

  • STE V1 {amp}gt;= 0,1 мВ   STD V2 {amp}gt;= 0,1 мВ
  • STE V4R {amp}gt;= 0,1 мВ   STD аVL {amp}gt;= 0,1 мВ
  • (STD = ST depression, STE = ST elevation)

    Немедикаментозное лечение острой левожелудочковой недостаточности

    [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

    Седация

    Для достижения седативного эффекта детям назначают инфузии фентанила [по 3-10 мкг/(кгхч)], а также с целью миоплегии вводят пипекурониум или панкурониум в возрастных дозах.

    Инфузионная терапия

    https://www.youtube.com/watch?v=upload

    Объём жидкости, вводимой в течение первых и вторых суток после операции, ограничивают до 2 мл/(кгхч). С третьих суток объём жидкости увеличивают до 3 мл/(кгхч). Учитывая задержку жидкости за время искусственного кровообращения, к моменту сведения грудины и экстубации необходимо достичь отрицательного водного баланса при условии адекватной преднагрузки (ЦВД и давление в левом предсердии — 5-8 мм. рт. ст., удовлетворительный периферический кровоток).

    Отдельные виды инфарктов и подгруппы пациентов

    Для поддержания достаточного темпа диуреза [не менее 1 мл/(кгхч)] с первых суток после операции болюсно вводят фуросемид в дозе 1-4 мг/(гхсут). Развитие на этом фоне признаков задержки жидкости (положительный водный баланс в течение трех часов и более, повышение давления в левом предсердии и ЦВД более 12 мм рт ст, нарастание периферических отеков, увеличение размеров печени) — показание к максимальному ограничению объема вводимой жидкости и выполнению инфузий фуросемида в дозе 5-25 мг/(кгхсут). При осмолярности плазмы более 310 ммоль/л рекомендуют вводить маннитол в разовой дозе 0,5 г/кг (до суточной дозы 1 г/кг).

    [21], [22], [23], [24], [25]

    При недостаточности ЛЖ снижение постнагрузки желудочков с поддержанием минимально достаточного для адекватного коронарного кровотока и диуреза среднего АД — основа гемодинамической поддержки.

    Минимально достаточный для адекватной коронарной и периферической перфузии новорожденного уровень систолического АД составляет 50 мм. рт. ст., безопасный уровень — 60 мм. рт. ст., безопасный уровень среднего АД — 40-45 мм. рт. ст. Давление в левом предсердии необходимо поддерживать на уровне 10-12 мм. рт. ст. (но не выше).

    Допамин [в дозе 2-10 мкг/(кгхмин)] в сочетании с добутамином [по 2- 10 мкг/(кгхмин)] — стартовые кардиотонические лекарственные средства, используемые при острой левожелудочковой сердечной недостаточности. Всем пациентам рекомендуют проводить инфузию нитроглицерина в дозе 0,5-3 мкг/(кгхмин) (вазодилататор).

    Сохранение или возникновение клинических признаков уменьшения СВ с высоким ОПСС на фоне инфузии двух катехоламинов [при скорости введения каждого препарата более 10 мкг/(кгхмин)], при оптимальном сердечном ритме и адекватной преднагрузке свидетельствует о нарастании острой левожелудочковой сердечной недостаточности. Указанное состояние считают показанием к началу инфузии инодилататоров — ингибиторов фосфодиэстеразы III типа или левосимендана.

    Введение эноксимона (перфан) начинают с дозы насыщения, составляющей 1-2 мг/кг за 10 мин с последующей инфузией 3-15 мкг/(кгхмин).

    Для милринона (примакор) доза насыщения варьирует от 25 до 75 мкг/(кгхмин), доза поддержки не превышает 0,25-0,8 мкг/(кгхмин) [до 1,0 мкг/(кгхмин)].

    При сохранении клинических симптомов низкого СВ в течение 5-6 ч на фоне инфузии ингибиторов фосфодиэстеразы III, а также при потребности в нем в течение двух суток (и более) указанный препарат заменяют левосименданом.

    В связи с отсутствием в России ингибиторов фосфодиэстеразы III препаратом выбора при лечении острой левожелудочковой недостаточности у детей считают левосимендан (симдакс), однако опыт применения лекарства у данной категории больных ограничен. Введение левосимендана начинают с дозы насыщения, составляющей 12-24 мкг/кг за 10 мин с последующей инфузией 0,1-0,24 мкг/ (кгхмин).

    Максимальный эффект отмечают через 6 ч после первоначального применения препарата. В случае хорошего эффекта дозы насыщения и недостаточного эффекта поддерживающей дозы возможно повторное введение дозы насыщения. Длительность инфузии левосимендана — 24-48 ч. Активный метаболит ОЛ-1896 обладает теми же свойствами, что и левосимендан, обеспечивая сохранение гемодинамических эффектов препарата в течение, по меньшей мере, 1-2 нед после окончания его использования.

    Единственным показанием к назначению адреномиметиков [адреналин или норадреналин в дозе 0,03-0,2 мкг/(кгхмин)] при острой левожелудочковой сердечной недостаточности считают необходимость увеличения ОПСС для повышения АД при адекватном СВ, в том числе при внутривенном введении ингибиторов фосфодиэстеразы III или левосимендана.

    Всем пациентам сразу после операции начинают проводить дигитализацию (30-40 мкг/кг дигиталиса за шесть введений в течение двух суток). Пациентам с клиникой низкого СВ на фоне нормальной концентрации калия в плазме крови можно выполнять быструю дигитализацию (первые 3 дозы вводят за 3-6 ч).

    Всем пациентам с низким СВ назначают креатинфосфат (неотон) в дозе 1-2 г/сут. После длительного (более 180 мин) искусственного кровообращения при низком СВ, а также на фоне кровотечения необходимо производить инфузию апротинина (трасилол) в дозе 10 000 ЕД/(кгхч), а также вводить ингибиторы протонной помпы (например, лосек по 1 мг/кг 2 раза в день) в течение 1-3 сут.

    Для уменьшения признаков ССВР и профилактики отдаленных рестенозов в зоне сосудистых анастомозов в 1-3-и сутки после операции назначают глюкокортикоиды (по 2-4 мг/кг преднизолона в сутки). Для восстановления или повышения чувствительности адренорецепторов к катехоламинам используют тироксин в дозе 5 мкг/(кгхсут) (в течение трех суток).

    Показанием к проведению ПД считают снижение темпа диуреза [менее 1 мл/(кгхч) в течение 6 ч или менее 0,5 мл/(кгхч) в течение 3 ч], персистирование признаков задержки жидкости (несмотря на проведение вышеописанной дегидратационной терапии в течение предыдущих 24 ч) и гиперкалиемию (более 5 ммоль/л). Диализ проводят при обнаружении одного из показаний или их сочетаний.

    https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

    ИВЛ выполняют в режиме нормовентиляции (pH — 7,4-7,45, раСО2 — 30-45 мм. рт. ст.), исключают гипероксию (SaО2 — 95-98%, ра02 менее 100 мм. рт. ст.) и гиперинфляцию (ДО — 5-9 мл/кг), PEEP составляет 3-4 мБар. При прогрессировании признаков острой левожелудочковой сердечной недостаточности рекомендуют увеличить PEEP до 6-8 мБар.

    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Лечебные знания живой природы
    Adblock
    detector